Chirurgie mini invasive, victime de la communication médicale

Malheureusement, la chirurgie mini-invasive est aussi une victime de la communication faite autour d’elle. L’information médicale est déformée et faussée dans l’esprit des patients par la présentation qui en est faite dans les médias non spécialisés. Ils font miroiter l’impossible et mettent en concurrence des chirurgiens, des organismes de soins, sans prudence, ni rigueur scientifique. Ils encouragent les promesses non fondées d’entreprises financièrement intéressées ou très éloignées de la réalité du bloc opératoire.

En consultation chirurgicale, le patient vient de plus en plus souvent avec, en tête, une représentation construite de sa pathologie et des soins qu’il entend recevoir. Ce travail mental peut s’appuyer sur des bases médicales solides ou au contraire fragilisées par de fausses informations. Le patient peut être renseigné par son médecin généraliste ou son spécialiste mais aussi par des témoins proches qui ont subi des traitements similaires ou encore directement par ses propres lectures. Même si cette démarche est louable, car elle montre que le patient souhaite s’investir dans son parcours de soins, elle peut nuire ou fausser l’entretien chirurgical. Elle témoigne aussi d’une certaine méfiance, tout à fait compréhensible, vis-à-vis du discours et des promesses des soignants. A force de diffuser l’information en Santé comme cela est fait pour n’importe quelle prestation de service, il n’est pas surprenant que le patient se comporte comme n’importe quel client de n’importe quelle entreprise commerciale. Le système de santé français, en tous les cas, le lui permet, c’est-à-dire qu’il lui permet d’errer d’un médecin à l’autre, de prendre autant d’avis qu’il veut avant d’accepter un traitement. Le patient ne souhaite plus ressentir une entière dépendance vis-à-vis du médecin, il prend le risque de douter, d’avoir l’embarras du choix et il raisonne comme avant n’importe quel achat d’un bien de consommation. Il préfère glaner des informations en désordre, fausses ou exactes, optimistes ou pessimistes dans des forums ou des journaux généralistes mal informés ou incomplets puis essayer de se faire sa propre idée avant d’accepter un traitement.

Par exemple, à force d’errer de lectures en consultations, de consultations en témoignages, un patient peut se persuader que sa pathologie est accessible à un traitement mini-invasif. Il se voit subir un traitement rapide, peu risqué, peu douloureux, esthétique et pour lui, tout autre éventualité sera vécue comme une erreur médicale et une injustice. En consultation, la tâche du chirurgien est alors de lui faire comprendre que l’option mini-invasive n’est pas forcément adaptée ou réalisable et quand bien même serait-elle choisie, elle n’est pas aussi indolore et fiable que cela a été proclamé dans le journal, l’émission télévisée ou sur la page web. Une communication mal faite en amont va donc compliquer l’échange verbal, le rallonger et glisser un autre doute dans l’esprit du patient, un doute qui peut altérer sa confiance et l’éloigner de son chirurgien.

Il arrive que les médias du grand public fassent passer une innovation récente, une prouesse technologique unique et fragile pour une pratique routinière ouverte à tous les patients. La présentation spectaculaire fait rêver ; elle fait oublier la valeur scientifique du résultat, l’absence de recul, les risques générés, l’investissement économique et donc l’inaccessibilité pour beaucoup de centres de soins. A la lecture de cette annonce discordante par rapport à ce qui lui aura été dit en consultation, le patient est surpris et sent qu’il n’a peut-être pas toutes les chances d’accéder au traitement optimal. Il peut même entrer en opposition avec son chirurgien. Pour le patient, cette prouesse mini-invasive est une sorte de jurisprudence qui le place en droit d’exiger les mêmes moyens techniques et les mêmes résultats que ceux vantés pour d’autres. Le plus souvent, après des explications claires de la part du chirurgien et de l’anesthésiste, il finit par se résigner, par accepter le traitement classique mais il va garder à l’esprit, peut-être définitivement, la pensée amère que dans un autre centre, quelques mois plus tard, il aurait pu être traité à moindre mal et cette pensée négative est probablement néfaste dans la relation médecin-patient. Elle s’avère particulièrement nuisible lors de la phase de récupération post-opératoire dont le succès dépend de l’existence d’une parfaite adhésion du patient au plan de traitement.

Outre cet effet pervers sur la relation humaine, la communication incontrôlée a de lourdes conséquences économiques. Elle représente un coût sociétal considérable pour un système de santé comme le nôtre. Si elle incite à une mise en comparaison de différents traitements, de différents chirurgiens par le patient et si le système le permet, elle engendre une surconsommation de consultations spécialisées et immanquablement d’examens biologiques et radiologiques. Enfin, il devient difficile d’essayer de défendre une indépendance économique entre les professionnels de la Santé et les fabricants de matériel chirurgical alors que les médias de leur côté cultivent cet amalgame en mélangeant les résultats médicaux et les intérêts financiers de grands groupes industriels. Si le monde de l’ingénierie biomédicale bouillonne de travaux de recherche de haut niveau, d’inventions déterminantes, il est aussi pollué par des commercialisations, des campagnes publicitaires d’outils chirurgicaux sophistiqués, chers et finalement peu utiles à une époque où la fragilité économique de nos sociétés devrait nous pousser plutôt à choisir l’outillage essentiel pour renforcer les ressources humaines soignantes.

Chirurgie mini invasive, succès de la communication médicale

La chirurgie mini-invasive est un succès de communication. Si elle est bien née entre les mains de chirurgiens, elle a eu des débuts difficiles et ce sont les patients qui ont permis sa survie puis finalement son développement. La chirurgie mini-invasive n’a pu exister que grâce à la puissance des moyens de communication ou, tout au moins, son concept n’a pu se répandre qu’avec l’aide des médias généralistes. L’idée de diminuer l’agressivité d’une voie d’abord ou d’un geste est ancienne et elle est bien sûr le fait des chirurgiens, conscients des souffrances générées chez leurs patients mais ces expériences, ces techniques restaient confidentielles. Elles étaient rarement rapportées dans les congrès ou les revues scientifiques car jugées trop éloignées du thème principal des débats qui était alors le combat à tout prix contre la maladie. Il ne faut pas oublier que pendant des siècles, une intervention chirurgicale était considérée comme une réussite si le patient parvenait à lui survivre, ne serait-ce que quelques jours. C’est la publicité faite autour de quelques « premières » chirurgicales mini-invasives qui a placé le corps médical au pied du mur : la pression du public forçait alors les chirurgiens à s’interroger sur la faisabilité et l’intérêt de telles prouesses, à laisser de côté pour un temps l’amélioration des résultats thérapeutiques et à penser uniquement au confort du patient.

La première cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) coelioscopique par exemple, pour ne garder que la plus célèbre de ces « premières mini-invasives », n’a pas été diffusée dans le circuit habituel, académique, de toute première scientifique. En 1985, un chirurgien allemand, le Dr. Muhe avait réalisé une première cholécystectomie par voie laparoscopique et un an plus tard, il présenta une série de patients opérés avec succès par cette méthode devant le congrès allemand de chirurgie. Il fut non seulement incompris mais surtout durement critiqué. En 1987, en France, le Dr. Mouret, réédita cette intervention mais cette fois à l’aide d’une caméra permettant la transmission de l’image sur un écran. Son opérateur n’appartenait ni à une institution universitaire, ni à un centre de recherche. Son annonce évoquait une prouesse technique, un peu fantaisiste, sans fondement scientifique, sans réflexion éthique. Il démontrait la faisabilité de la technique sans envisager encore son intérêt clinique. Cinq ans plus tard, la communauté chirurgicale internationale affirmait que cette méthode était sûre et efficace et que la plupart des patients porteurs de calculs vésiculaires devaient en bénéficier. Des travaux scientifiques ont suivi pour justement séparer les réels progrès des acrobaties inutiles ou dangereuses mais la pensée mini-invasive était passée dans les priorités du geste chirurgical, la voie était ouverte. Les patients s’y sont engouffrés mais aussi les médecins non chirurgiens, les gestionnaires de santé et les industriels.

Les indications chirurgicales ont, grâce à cela, été revues, le plus souvent à la hausse : auparavant, lorsqu’une pathologie peu invalidante ou peu agressive ne pouvait être guérie que par une intervention très agressive, on lui préférait souvent un traitement médicamenteux imparfait ou même l’abstention thérapeutique. L’opération n’était envisagée que comme une extrémité à éviter, à retarder le plus possible. Avec l’apparition d’un geste minimisé, en cœlioscopie par exemple, les médecins ont très vite eu moins d’appréhension à adresser les patients aux chirurgiens. Ils l’ont fait plus souvent et plus précocement.

Les laboratoires de matériel chirurgical sont entrés dans une compétition qui continue encore aujourd’hui à stimuler leurs centres de recherche pour développer des produits miniaturisés, vidéo-assistés ou robotisés. Ces efforts d’ingéniosité ont tiré vers le haut la recherche biomédicale, ils l’ont rapprochée de l’informatique, de la robotique et de l’audiovisuel. Certains projets trop farfelus sont tombés d’eux-mêmes dans l’oubli ou y ont été relégués par des commissions d’experts. Malgré tout, ce foisonnement d’idées a multiplié les échanges entre des disciplines scientifiques qui ne se rencontraient pas ; il a ouvert la voie des formations en double-cursus, masters, doctorat d’université, entre médecine et ingénierie et ils ont permis à des ingénieurs et des cliniciens de travailler ensemble. Mais ce bouleversement chirurgical ne s’arrête pas à des conséquences techniques et les administrateurs des systèmes de soins ont dû recalculer les coûts de santé en tenant compte de ces méthodes et de l’allègement des suites opératoires et la chirurgie ambulatoire est rentrée dans les parcours de soins.

La diffusion médiatique des techniques mini-invasives et plus généralement le journalisme médical participent probablement eux aussi aux changements apparus dans la relation entre médecin et malade. Non seulement ces concepts sont connus de tous mais parfois même la séquence vidéo de l’opération est disponible à la télévision ou sur internet. Beaucoup de techniques mini-invasives utilisent l’aide d’une retransmission visuelle du site opératoire souvent trop confiné. Ces images sont devenues enfin accessibles aux étudiants en médecine mais aussi au grand public. Pendant des centaines d’années, le champ opératoire était un territoire secret, réservé à une élite avec autour de lui des étudiants perchés sur des estrades qui se contorsionnaient pour entrevoir un échantillon de technique et d’anatomie.

Ainsi, le patient a un accès facilité à la connaissance de sa pathologie, aux traitements qu’il va devoir subir. Il compare les informations ; il joue, s’il le veut, un rôle plus ou moins actif de patient-participant. Cette information libre et indépendante a pour elle l’inconvénient de sa fragilité et l’absence de contrôle des idées diffusées. De nos jours, le médecin a, face à lui, un patient prévenu, déjà bien informé ou pire, un patient qui se croit bien informé et qu’il va falloir convaincre de ses erreurs. De toute façon, l’information est d’une façon générale devenue obligatoire d’un point de vue éthique et légal mais aussi parce qu’en matière de chirurgie mini-invasive, et cela fera l’objet d’un chapitre à part entière dans ce livre, l’information préopératoire détermine le succès de la méthode. En effet, un geste technique mini-invasif n’est véritablement mini-invasif que si le patient adhère au concept du mini-invasif en pré, per et post-opératoire. Dans le cas contraire, un geste mini-invasif parfait mais non préparé et subi par le patient restera toujours aussi agressif à ses yeux. C’est bien la communication soignant-soigné qui va éviter cela.

Succès enfin de la chirurgie mini-invasive car elle fût un des évènements médicaux du vingtième siècle qui ont forcé à communiquer plus avec le patient sur le geste à réaliser et sur ses conditions. La première raison en est qu’au début de « l’aventure » du mini invasif, alors que le bénéfice était incertain et le matériel imparfait, le chirurgien a été obligé d’expliquer à son patient les avantages et les inconvénients des méthodes conventionnelles et ceux des méthodes mini-invasives. La seconde raison est que, de façon universelle, le succès du mini invasif ne pouvait passer que par l’information et l’anticipation, par l’absence d’imprévu et la participation du patient. Par exemple, le patient prévenu de la survenue systématique des courbatures abdominales après cœlioscopie souffre moins que le patient non prévenu qui lui, ne sait pas à quoi s’attendre. Il est mis volontairement à contribution : il sait qu’il doit, malgré cet inconfort, se mobiliser vite pour raccourcir la durée des douleurs. Lui seul peut faire cet effort. De la même façon, pour une chirurgie ambulatoire réussie, certains patients doivent être préparés par un entretien prolongé en consultation, pour être rassurés sur l’encadrement médical et paramédical différent de celui d’une hospitalisation longue, rapprochée. Cette culture de la communication et de la préparation psychologique, on la doit en partie, de façon naturelle ou forcée, à la médiatisation de la chirurgie.

Tentative de définition

La définition de la chirurgie mini invasive reste à inventer.

Il est plus juste d’affirmer que beaucoup de définitions ont été proposées au cours des trente dernières années et qu’il reste à rassembler ces différentes idées dans une formule acceptée de tous et dans toutes les langues. En tous les cas, il ne faut pas limiter la chirurgie mini-invasive à une chirurgie par mini-abord.

La chirurgie mini-invasive ne doit pas être confondue avec une chirurgie à minima. La chirurgie mini-invasive se propose d’effectuer un geste habituellement réalisé de façon conventionnelle avec un degré d’agressivité moindre. La chirurgie à minima n’est, elle, qu’une version dégradée du geste idéal, conventionnel ; c’est une intervention « écourtée » soit parce que le patient, trop fragile, ne peut physiquement pas subir un geste complet, jugé trop lourd, soit parce que la pathologie apparaît plus simple à traiter que prévu ou au contraire trop évoluée et qu’elle n’exige pas ou plus un geste complet, devenu inutile, dépassé.

La chirurgie mini-invasive n’est pas non plus synonyme de microchirurgie. La microchirurgie  utilise le microscope ou les loupes pour travailler dans le champ opératoire parce que celui-ci est très restreint ou parce que l’objet de la dissection est infiniment petit et délicat mais cela ne laisse pas préjuger de l’agressivité globale de l’opération et un geste microchirurgical peut être réalisé par un abord très invasif.

Enfin, la chirurgie mini-invasive n’est pas synonyme de chirurgie esthétique même si la discrétion de la cicatrice peut être un de ses soucis. Un résultat particulièrement esthétique peut être obtenu au prix d’une intervention dangereuse, agressive et douloureuse. Parfois même, le traumatisme sous-jacent, caché par une cicatrice invisible peut représenter un sacrifice tissulaire important et sortir complètement du cadre du mini-invasif.

L’idéal serait de considérer la chirurgie mini-invasive comme un concept chirurgical qui se propose de limiter le traumatisme opératoire du patient en prenant en compte sans les dissocier, ses retentissements physiques et psychiques. Cette définition va donc au-delà de l’opposition « chirurgie conventionnelle » versus « chirurgie mini-invasive » ou « chirurgie à ciel ouvert » versus « chirurgie mini-invasive ». Il n’y est pas uniquement question de technicité et le concept principal est donc celui du confort du patient.

Ne serait-il pas possible de définir la chirurgie mini-invasive comme la chirurgie qui à moyen et long terme ne laisse aucun souvenir négatif, aucune cicatrice morale et physique au patient ? Aucune cicatrice en surface ni en profondeur, aucun cauchemar, aucune appréhension y compris dans les relations du patient avec son corps et avec son entourage.

Histoire de l’invasion chirurgicale, histoire des mots

Il y a beaucoup d’allusions martiales dans le vocabulaire chirurgical et beaucoup de correspondances que le grand public établit entre la chirurgie et l’art de la guerre, parfois maladroitement. Certaines de ces correspondances sont parfois même choquantes ou blessantes pour le chirurgien. Le plus célèbre de ces abus fut sans doute le terme de « frappes chirurgicales » que tous les journalistes utilisèrent pour caractériser des bombardements réfléchis, précis et militairement « réussis » de la première guerre du Golfe Persique en Irak. Tous les chirurgiens ont vraisemblablement dû se sentir insultés par cet incompréhensible amalgame imaginé entre le geste chirurgical et l’intervention militaire destructrice et sanglante. L’origine de ces transferts n’est pas claire mais il semble logique de penser que cette idée d’agressivité reste enracinée dans l’esprit de tout individu et qu’elle est exacerbée lorsqu’il est lui-même confronté à la chirurgie, c’est-à-dire lorsqu’il devient un patient. Au tout début du dix-neuvième siècle, Xavier Bichat parlait de « détruire les forces qui s’opposent à la vie », plus près de nous, Paul Valéry de « combattre le mal à main armée ». La Chirurgie semble donc être en guerre.

Armure chirurgicale (début du XXIème siècle)

Parmi les mots qui traduisent ce sentiment, celui « d’invasion » est récurrent ainsi que son dérivé sémantique technique, l’invasivité. Cela nous ramène à des époques anciennes et barbares où aucun territoire n’était à l’abri d’attaques et d’occupations étrangères et sanglantes. Notre jeune siècle sera peut-être moins violent que le précédent mais les mots resteront. Ne parlons-nous pas des « combats » de la médecine contre le mal ! Et dans ces grands combats de la médecine contre les épidémies et les maladies contagieuses, c’est encore le terme « d’invasion » qui fût choisi pour définir la phase qui succède à celle de l’incubation d’un agent pathogène : pour le patient infecté, c’est à ce moment-là que la maladie débute vraiment. C’est encore le terme « d’invasion » qui définit l’extension tumorale du cancer lorsqu’il franchit une barrière tissulaire et commence à se répandre dans l’organisme. Cette propension à s’étendre sans rien respecter sur son passage s’appelle « l’invasivité », et ce trait caractéristique s’appelle « le caractère invasif ». Plus tard, grâce aux campagnes de dépistage, les médecins ont pu découvrir des cancers plus précocement que ne pouvaient le faire leurs prédécesseurs. Un cancer à un stade peu avancé, avec une infiltration débutante a été qualifié de « mini-invasif » ou de « micro-invasif » (et en anglais de « minimally invasive ») avant de se propager vite et loin, à distance de la tumeur-mère. Le mot « mini-invasif » était créé mais il était créé pour qualifier la pathologie mais non encore pour caractériser le geste thérapeutique.

Pendant des siècles, il n’y eût aucune raison de parler d’invasivité chirurgicale. La chirurgie était considérée comme naturellement invasive puisqu’elle ne pouvait agir sans l’effraction de notre corps et l’adjectif « invasif » ne lui avait jamais été associé au risque de verser dans le pléonasme. Pourquoi parler de chirurgie invasive alors que, par définition, la chirurgie était une invasion du corps soigné ? Ce n’est que très récemment que le terme « mini invasif » a été choisi pour qualifier une intervention au cours de laquelle le chirurgien tentait d’amoindrir cette agressivité, ou qu’il tentait d’effacer toute trace de son effraction. Ce n’est qu’à la fin des années 80 que ce terme fut banalisé et que les expressions se sont multipliées dans la presse spécialisée puis dans tous les médias y compris le web : il était de plus en plus souvent question d’intervention chirurgicale mini-invasive, de chirurgie mini-invasive, de chirurgie par mini-abord…

L’adjectif « mini-invasif » est même devenu un substantif et c’est d’ailleurs ce substantif que nous allons souvent utiliser dans ces lignes : nous parlerons du Mini Invasif comme d’un monde dans le monde chirurgical, un courant d’idées, un comportement, un tempérament voire une philosophie chirurgicale. L’adjectif « mini invasif » peut qualifier tous les types de chirurgie : chirurgie anatomique, physiologique, réglée, urgente, vitale, fonctionnelle… C’est un adjectif qui touche aujourd’hui l’ensemble du monde chirurgical. Le mot est indépendant du type de chirurgie bien que parfois, les enjeux de la pathologie ou de l’opération elle-même relèguent le mini-invasif au second plan. Une extrême urgence, l’engagement du pronostic vital, l’agression particulièrement rapide d’une pathologie cancéreuse rendent l’invasivité chirurgicale plus ou moins inévitable. Ici, le mini-invasif perd du terrain et passe au second plan, le patient et son entourage se résignent devant l’inévitable si l’agression permet d’espérer une guérison.

De nos jours, il est impossible de réfléchir à la relation patient – chirurgien sans l’envisager sous l’angle de la chirurgie mini invasive, il est tout aussi impossible d’enseigner la chirurgie sans garder à l’esprit cet objectif, que ce soit lors d’un geste diagnostique ou thérapeutique. Cela n’a pas toujours été le cas bien sûr et nous verrons ce qui a abouti à cette évolution. Qu’elle soit ou non un projet pour un patient, la chirurgie mini invasive est devenue l’étalon, la norme. S’il existait un système de mesure de l’agression chirurgicale, elle en serait maintenant la référence. La chirurgie que l’on appelle encore la « chirurgie conventionnelle » est aujourd’hui l’acte extrême que tout le monde, soignant et soigné, veut éviter. C’est l’acte ultime, celui qui reste quand les méthodes de la chirurgie mini invasive ne sont plus applicables.

Qu’en est-il des interventions pour lesquelles l’abord chirurgical reste classique, c’est-à-dire large et délabrant? Aujourd’hui, pour une telle intervention, même si elle est réalisée neuf fois sur dix par voie conventionnelle, ouverte, le ressenti du patient, son discours seront « calés » sur le repère d’agressivité de cette même opération réalisée par voie mini invasive. C’est maintenant à ce référentiel que toute opération sera comparée et non plus l’inverse. Aussi aux yeux du patient, cette intervention qui fût pratiquée pendant des dizaines d’années de façon « ouverte », est devenue plus agressive qu’elle ne l’était à une époque où ces abords lourds étaient la règle. La raison en est que l’esprit du patient, à force de communication, est aujourd’hui exercé : des proches ont bénéficié de méthodes mini invasives, des célébrités s’en vantent dans les médias, certains chirurgiens ou certains centres de soins en font un argument promotionnel… Le Ministère de la Santé encourage la chirurgie mini-invasive, souvent synonyme de chirurgie ambulatoire. Le patient sait cela et va appréhender son opération selon cette échelle de valeurs, selon des critères tirés de la chirurgie mini invasive. Il va construire ainsi son « sacrifice » puis sa réhabilitation. Le patient connaît ses droits. Ses exigences pourront être de cet ordre et si aujourd’hui, par malheur, le geste devait s’écarter de cette ligne tracée, évidente pour le patient, le chirurgien devrait donner ses raisons. Il est donc essentiel qu’il soit formé à cet état d’esprit mini invasif puisque ses futurs patients viendront le voir dans cette attente. Cela ne signifie pas que le chirurgien doive forcément opérer selon un mode mini invasif mais qu’il doive connaître cette possibilité-là et qu’il doive expliquer au patient pourquoi, dans certains cas, il ne peut pas l’en faire bénéficier. Il devra alors le prévenir de ce qu’il ressentira et comparer son ressenti à ce qu’il aurait pu être en chirurgie mini invasive, sur cette même échelle de valeurs.

Dans l’esprit du patient, « mini invasif » est un terme nébuleux qui déclenche attirance ou méfiance, un terme différemment interprété d’un patient à l’autre, selon ses antécédents et selon la pathologie à traiter. C’est un terme dont la norme est incertaine autant que peut l’être la perception et le vécu de la douleur. J’ose espérer que les pages suivantes aideront le patient et le soignant à mieux communiquer entre eux lorsqu’ils se trouveront l’un en face de l’autre. Un des travaux du soignant sera justement d’essayer de comprendre, de découvrir cette « échelle d’invasivité » que le patient a au fond de lui. Cela lui permettra de construire son discours, son approche en se calant sur ces repères.