Un instrument inutile est un instrument dangereux

Dans le champ opératoire, un instrument inutile est un instrument en trop. Un instrument en trop encombre, il peut être accroché, il peut gêner un geste essentiel. Un instrument en trop est un instrument dangereux.

Avec le souci de limiter le traumatisme chirurgical, les voies d’abord opératoires sont de plus en plus souvent exiguës. Le point exact à opérer en devient profond et mal exposé. Le moindre instrument que l’on ajoute pour aider le geste technique diminue encore les possibilités d’accès. Le chirurgien aimerait palper ou tout au moins entrer en contact le plus directement possible avec sa cible mais ses outils qui se veulent utiles, se comportent comme autant d’obstacles supplémentaires par l’enchevêtrement qu’ils créent. Le chirurgien doit apprendre à maîtriser l’évolutivité du champ opératoire. Par exemple, à un instant précis de l’opération, il a fallu introduire un écarteur pour mieux voir et pouvoir progresser. Cet écarteur reste en place de longues minutes puis il est oublié et ne sert plus car le passage délicat a été franchi. Il fait inutilement partie du champ opératoire, insidieusement il devient invisible tant l’attention est portée sur l’acte chirurgical et pas assez sur son environnement. Les berges sont écartelées aux quatre points cardinaux alors que l’opérateur ne travaille plus que dans une seule direction. S’il diminuait la traction dans la direction opposée à sa progression, il verrait mieux et plus loin.

Opérer, c’est remettre en question régulièrement le rôle de chaque acteur et de chaque outil qui participent à l’acte chirurgical.

Il faut se méfier de ce qui dure et de ce qui a trop duré. L’écarteur devenu superflu prend de la place, une place précieuse qui pourrait être utilisée pour faire entrer un peu de lumière au fond du puits où l’on travaille… ou pour y faire entrer un nouvel instrument plus performant. D’inutile, l’écarteur devient nuisible : il peut blesser les berges de la plaie, entraîner des contusions ou des nécroses tissulaires, gêner la circulation sanguine par écrasement prolongé, engendrer de l’inflammation et des douleurs post opératoires, faciliter des infections du site. S’il est de nature métallique, l’écarteur peut conduire un courant électrique lors de l’utilisation du bistouri monopolaire. Par son encombrement, il peut empêcher l’aide opératoire d’intervenir dans l’urgence pour contrôler un saignement brutal. Des fils de ligature peuvent y être piégés. Enfin, un instrument inutile peut être heurté ou accroché involontairement et, indirectement, il peut être responsable du traumatisme d’un viscère ou d’un vaisseau. On voit parfois de ces champs opératoires remplis de pinces diverses ; elles ont servi à saisir une paroi, un viscère pour les soulever, les déplacer, pour stopper un saignement mais une fois leur rôle terminé, elles encombrent l’espace de travail. Tout instrument chirurgical contient une part d’efficacité et une part d’agressivité et il doit en permanence être surveillé. Les risques sont d’ordre mécanique, thermique ou électrique : perforation, déchirure, brûlure, électrocution… Multiplier les instruments augmente les risques de blessures collatérales en échappant à la vigilance du chirurgien et de ses aides.

Opérer, c’est tendre vers une simplification du geste technique et vers un dépouillement du champ opératoire. Lorsqu’un instrument a fini de jouer son rôle, il doit être retiré.

L’aide opératoire / Surgeon assistant

aide-opératoire (nom féminin ou masculin) = personne qui assiste le chirurgien au bloc opératoire

a surgical or surgeon assistant is a medical professional who aids the surgeon at the operating theatre.

La relation entre chirurgien et aide-opératoire

Au cours d’une intervention, le chirurgien n’est pas seul. En particulier, face à lui se tiennent l’aide ou les aides opératoires sans qui tout geste serait impossible. Dans ses actes, le chirurgien peut être aidé par un autre chirurgien, élève ou titulaire ou par du personnel infirmier spécialisé. Un chirurgien est donc obligatoirement « aide-opératoire » à un moment de sa formation ou de sa carrière. Il semble parfois l’oublier. Il devient alors incapable d’imaginer l’opération qu’il réalise du point de vue de la personne qui l’aide et pourtant, c’est bien là la clé d’une collaboration efficace : deux personnes s’entraident avec en tête leur propre vision du problème mais aussi la conscience du point de vue de l’autre. Un chirurgien doit retrouver ces sensations perdues des jours où il a lui-même été aide-opératoire.

Inversement, la profession d’aide-opératoire s’affine, les connaissances s’approfondissent pour des compétences augmentées à tel point que certains chirurgiens délèguent aveuglément leur responsabilité à leur aide et deviennent incapables de pallier à leur absence. J’ai souvent l’impression qu’un jeune chirurgien se focalise trop sur ses gestes propres et qu’il en néglige le rôle de l’aide, qu’il l’utilise mal et qu’il ne passe pas assez de temps à approfondir ses connaissances dans des domaines qu’il juge comme ancillaires. Connait-il les règles d’asepsie, la réglementation en vigueur, l’organisation d’une table d’opération, la fonction des instruments, les particularités des ligatures aussi bien qu’une infirmière spécialisée de bloc opératoire les connaît ? Je n’en suis pas si sûr. Il a pu en être ainsi dans le passé mais les choses ont changé dans la formation des chirurgiens et dans celle des aide-opératoires. Le jeune chirurgien doit faire preuve d’une volonté personnelle ou bien être encouragé par son formateur pour acquérir ces bases fondamentales de la vie du bloc opératoire sinon il passera à côté ou les apprendra à ses dépends.

Par ailleurs, le confort que le chirurgien trouvait dans l’aide d’une personne ou d’un petit groupe de personnes habituées à ses gestes, a disparu. Une opération pouvait se dérouler en silence dans une parfaite communion de gestes tant les uns et les autres avaient l’habitude de travailler ensemble. Les structures de soins se sont agrandies, les équipes de salles d’opération sont « mutualisées », pour reprendre cet horrible mot qui signifie simplement que les aides-opératoires sont déplaçables comme des pions, en fonction des besoins. Cette gestion des ressources humaines suppose que tous ces « pions » soient bel et bien interchangeables dans un monde de plus en plus spécialisé. Aujourd’hui, le chirurgien ne connaît pas forcément à l’avance l’identité, ni les compétences de celui ou celle qui va l’aider ; c’est une raison supplémentaire pour être capable de maîtriser tout l’environnement opératoire : il doit apprécier en quelques instants si l’aide a des gestes appropriés, repérer ses oublis, reconnaître ses limites sans agressivité, savoir jusqu’où peut aller sa confiance et à quel moment il doit intervenir pour expliquer ce qu’il attend.

En conclusion, le chirurgien doit déléguer des responsabilités à l’aide ou aux aides opératoires ; cette délégation est nécessaire et elle fait grandir la relation entre eux mais le chirurgien doit être à même de remplir toutes les fonctions de l’aide pour comprendre son rôle, pour la remplacer au besoin, pour l’adapter au contexte ou pour former efficacement une jeune recrue.

The Surgeon – Surgical Assistant Relationship

During an operation, the surgeon is not alone. In front of him stands one or several surgical assistants, without whom no operating action would be possible. During the operation, the surgeon may be helped by another surgeon, surgical trainee, resident or by specialized nursing staff. Any surgeon has therefore been at some point during his training or in his career a surgeon assistant. Sometimes he seems to forget it. He then becomes uncapable of imagining the operation he is carrying out from the point of view of the person assisting him, and yet this is the key to an effective collaboration: two people help each other having their own vision of the problem but also being aware of the other person’s perspective. The surgeon has to trace back these lost sensations from the days when he himself was a surgeon assistant.

On the other hand, the surgical assistant’s role is becoming more refined, his knowledge should be deeper and skills better – to the point that some surgeons blindly delegate their responsibilities to their assistants and are unable to cope in their absence. I often have an impression that young surgeons focus too much on their own actions thereby neglecting the role of their assistants, that they do not make use of this help properly and that they do not spend enough time deepening their knowledge in areas they consider as ancillary. Do they know the rules of asepsis, all existing regulations and procedures, the organisation of an operating table, the functions of the instruments, the particularities of ligations as well as a specialized operating theatre nurse? I’m not so sure. This may have been the case in the past, but things have changed in the training of surgeons and that of surgeon assistants. The young surgeon must show a personal will or be encouraged by his mentor to acquire these fundamental bases of the life of an operating theatre, otherwise he will miss out on it or learn it the hard way.

In addition, the comfort that the surgeon found in the help of a person or a small group of people accustomed to his gestures, does no longer exist. When everyone used to work together, a surgical operation could take place in silence in a perfect communion of actions. Nowadays, healthcare structures have grown, and operating room teams have been assigned to “pools”, to use this horrible term which simply means that surgical assistants can be moved like pawns when needed. This management of human resources presupposes that all these « pawns » are indeed interchangeable in an increasingly specialised world. Today, the surgeon does not necessarily know in advance the identity or the skills of the person who will assist him; this is another reason for being able to control the entire operating environment: very quickly he has to evaluate whether his assistant has appropriate gestures, identify his oversights, point out his flaws without being aggressive, know how far his confidence can go and when he should intervene to explain his expectations. In conclusion, the surgeon should delegate responsibilities to the surgical assistant or assistants; this delegation is necessary and it improves the relationship between them but the surgeon must be able to carry out all the functions of the assistant to understand his role, to replace him if necessary, to adapt his functions to the context or to effectively train a young recruit.

Impliquer l’aide-opératoire

Pour être efficace, l’aide doit comprendre son rôle, pas seulement dans les généralités qui lui ont été apprises au cours de sa formation, mais dans les particularités de l’opération qui va se dérouler. C’est évident si le geste est routinier, sans imprévu. L’aide prépare le matériel nécessaire puis aide et chirurgien travaillent ensemble harmonieusement. Tout est différent si le binôme est inhabituel et si l’intervention est originale. L’originalité dépend de l’opération ou de la pathologie ou du patient lui-même. Un échange est nécessaire avant l’action, échange pour parler du patient, de sa pathologie, des temps opératoires et des obstacles qui pourront être rencontrés. Plus le contexte sort de l’ordinaire, plus l’échange sera long, structuré et plus le chirurgien devra faciliter voire provoquer des questions. Au cours de cet échange, l’aide mais aussi l’ensemble de l’équipe présente en salle sera convié.

La préparation de l’opération comprend aussi l’installation, installation du patient mais aussi installation des opérateurs. La sécurité et le confort du patient sont les premiers objectifs puis vient le confort du chirurgien c’est-à-dire sa position de travail : hauteur de la table, orientation par rapport au site à opérer, étirement des bras, position des mains, éclairage. Le confort diminue la fatigabilité et cela est vrai aussi pour l’aide-opératoire. Le chirurgien doit trouver un compromis entre son confort et celui de l’aide surtout si l’opération doit durer et si elle demande des efforts physiques importants. Un aide figé dans une position inconfortable, pour une traction longue et pénible, va vite s’épuiser, surtout s’il voit mal le site opératoire parce que trop exigu. Il souffre de crampes, de douleurs au point que même la sécurité du patient peut en souffrir. Sa vigilance baisse, sa participation et sa motivation diminuent. Le chirurgien doit en être conscient, il doit apprécier l’effort fourni et permettre une récupération en changeant sa position et celle de l’aide, en permettant quelques instants de répit, en inversant la position des mains, en déplaçant un écarteur. Il motive l’intérêt de l’aide en donnant quelques commentaires, lors d’une brève mise au point et il encourage ses initiatives.

Dans un champ étroit, si l’aide voit bien, le chirurgien voit mal. L’aide ne doit pas régler ses écarteurs sur ce qu’il voit car alors le champ opératoire n’est pas bien exposé au chirurgien. Il se dévoue pour que le chirurgien ait le meilleur angle de vue sur la région à opérer : il arrive parfois qu’il n’y ait de la place que pour un regard dans le champ opératoire or il nous est très difficile d’aider sans voir, très difficile de rester dans l’action si l’actualité de l’opération nous échappe pendant quelques minutes. Le chirurgien ne doit pas rester obnubilé par ses gestes, même si l’enjeu peut l’excuser, et oublier ceux qui l’entourent. Au cours de ces longues minutes ingrates, il doit maintenir la concentration de tous en informant de sa progression ou de ses difficultés. Il peut aussi se retirer momentanément afin que l’aide puisse se faire sa propre idée de la situation. Heureusement, dans des gestes profonds, peu accessibles, les progrès techniques offrent de plus en plus souvent un retour visuel des gestes du chirurgien pour tous les occupants de la salle d’opération. Tous bénéficient d’un meilleur éclairage et de systèmes vidéo intra opératoires.

En conclusion, le chirurgien doit se concentrer sur ses gestes, sur l’ergonomie de son poste de travail, sur sa place aux côtés du patient mais il ne doit pas oublier la place et les gestes de l’aide-opératoire sinon très vite, cette « aide » deviendra paradoxalement inadaptée, démotivée ou même dangereuse.

Involving Surgical Assistant

To be efficient, the surgical assistant must understand his role, not only in general, which he has learnt during studies, but also the peculiarities of the operation which will take place. It seems obvious if the surgery is ordinary, without any unforeseen circumstances. The assistant prepares the necessary equipment, then they work together in harmony with the surgeon. Everything changes though if the two have never worked together before and the intervention is unusual. This unconventionality depends on the operation, the pathology or the patient himself. An exchange is necessary before the action, exchange to talk about the patient, his pathology, operating times and the obstacles that may be encountered. The more extraordinary is the context, the longer and more structured will this discussion be, and the more the surgeon will have to facilitate or even provoke questions. During this exchange, the assistant, but also the whole operating team, should be invited.

The preparation of the operation also includes the installation: the installation of the patient, but also the one of his operators. The safety and the comfort of the patient come first, then comes the comfort of the surgeon, that is to say his working position: the height of the table, his orientation with regards to the operation site, the stretching of his arms, the position of his hands, and the lighting. Comfort decreases tiredness and this is also true for the surgical assistant. The surgeon must find a compromise between his comfort and that of his assistant, especially if the operation is going to last long and if it requires significant physical efforts. The surgical assistant, blocked in an uncomfortable position, for a long and painful strain, will quickly run out of energy, especially if he sees the operating site badly because it is too small. He can suffer from cramps and pain to the point that even the patient’s safety can be at risk. His vigilance, participation and motivation decrease. The surgeon must be aware of this, he should appreciate the effort made and allow a recovery by changing his position and that of the assistant, by giving a few moments of respite, by reversing the position of the hands, or by moving a retractor. He should motivate the assistant’s interest by giving a few comments during a brief update and he should encourage his initiatives.

In a narrow field, if the assistant sees well, the surgeon sees poorly. The assistant should not adjust his retractors to what he sees because in this case the operating field is not well exposed to the surgeon. He devotes himself so that the surgeon has the best angle of view on the operating area, even if sometimes there is room only for one person to see the operating field; this way, it is very difficult for us to help without seeing, very hard to stay in action if we lose track of the latest actions of the operation for a few minutes. The surgeon should not remain obsessed by his own gestures and forget those around him, even if the stake can excuse him. During these long laborious minutes, he must maintain everyone’s attention by informing them of his progress or his difficulties. He may also withdraw himself temporarily for the assistant to get his own idea of the situation. Fortunately, in case of deep, inaccessible gestures, technical progress increasingly offers visual feedback of the surgeon’s actions for all occupants of the operating room. Everyone benefits from a better lighting and intraoperative video systems.

In conclusion, the surgeon must focus on his gestures, on the ergonomics of his workstation, on his place alongside the patient, but he must not forget the place and the gestures of the surgical assistant; otherwise, very quickly, this “assistance” paradoxically will become out of place and the assistant – demotivated or even dangerous.