Le patient est-il pris au piège d’une communication positive?

Le patient est-il précipité dans une réalité déformée?

Les progrès technologiques chirurgicaux seraient de peu d’utilité pour le patient sans une communication chirurgien – patient appropriée, sans une équipe médicale et paramédicale habituée. Le confort tient dans une communication soignant – soigné réussie, réussie par son ambiance, ses commentaires, ses explications. Ce confort rassure le patient avant sa confrontation à un outillage sophistiqué et un opérateur entraîné. La bonne gestion des mots employés pour parler de l’opération et de l’après-opération est aussi déterminante que la bonne gestion des antalgiques et des anxiolytiques. A l’extrême, une opération agressive et délabrante peut être ressentie comme peu invasive par le patient si la communication faite autour d’elle l’a préparée et adoucie. Pour le chirurgien, il ne s’agit pas de mentir, de minimiser, de tricher. Il s’agit de parler avec des mots vrais mais choisis, des mots qui blessent moins, des mots plus proches du registre quotidien du patient, des mots plus positifs. Pour l’équipe aussi le choix des mots est important, la façon de les prononcer, le moment où les prononcer… rien ne doit être laissé au hasard. Cette démarche de soin, qui va bien au-delà de la communication verbale, est aujourd’hui résumée par le sigle RAAC pour « récupération améliorée après chirurgie » (Enhanced Recovery After Surgery ou ERAS en langue anglaise).

La communication n’est pas que langage verbal. L’ambiance, le cadre permettent au langage gestuel de porter les mots et cela commence en consultation préopératoire, se continue dans les échanges préparatoires, dans l’accueil le jour ou la veille de l’intervention puis au bloc opératoire et dans les suites. Permettre à un patient de se mettre debout le soir même d’une intervention dépend de l’opération effectuée et de la conviction des mots du chirurgien. Mais ce premier lever précoce serait impossible si l’équipe dans son ensemble n’était pas convaincue que ce fût possible. Si les soignants autour de lui remplacent les mots « douleur » et « souffrance » par ceux de « contracture », de « courbature », « d’inconfort », ses forces physiques et morales seront décuplées. Si, de plus, ces « courbatures » sont prévues parce qu’annoncées lors d’une consultation préopératoire, si leur intensité et leur durée sont clairement énoncées comme dans un contrat moral, elles seront encore plus faciles à maîtriser. Le patient sait qu’il doit se lever et sortir du lit le jour même de l’opération.

La positivité du comportement et des phrases de toute l’équipe devient une seconde nature, elle ne doit pas être forcée. Elle s’éduque et s’entretient mais ne repose finalement que sur la confiance mutuelle entre soignants. Plus l’intervention est risquée, plus l’état d’esprit du patient est troublé, moins il y a de place pour de l’incertitude et le moindre élément négatif supplémentaire peut effondrer les défenses du patient. Tous ces efforts sont moins déterminants pour un projet chirurgical plus bénin mais ils sont loin d’être inutiles. Cette démarche de soins met en jeu une énorme quantité de soignants et de matériel et si on ne craignait pas de blesser les hommes et les femmes qui y participent, on pourrait parler de « machinerie ». C’est à partir de là que le patient peut se sentir piégé car il est facile de passer de « machinerie » à « machination ».

Le chirurgien mini invasif materne t-il le patient?

Si certains patients font preuve d’enthousiasme et de reconnaissance devant ces techniques et cette communication nouvelles, d’autres restent méfiants. Ils considèrent le travail d’équipe organisé autour d’eux comme une machination créée pour les piéger, une sorte d’ambiance virtuelle, artificielle, destinée à adoucir leurs réactions en affaiblissant leurs réflexes vitaux. A l’approche d’une opération, certains patients recherchent la protection d’un cocon, d’autres s’y sentent infantilisés. Les sceptiques craignent d’être joués par un optimisme mensonger, de perdre leur vigilance et la maîtrise de leur traitement. La cause en est, là encore, une publicité maladroite, aguicheuse. La « récupération améliorée après chirurgie » peut être un argument publicitaire, un slogan pour un établissement, une équipe. Elle peut manquer de sincérité, être bâtie sur des moyens matériels, sur du confort hôtelier sans véritable engagement humain des soignants. Elle peut être le projet spontané de toute une équipe soignante ou au contraire un objectif imposé par l’autorité de Santé ou l’établissement de soins à une équipe soignante non informée ou non motivée.

Le patient méfiant doit se rassurer que le chirurgien ne triche pas, qu’il est lui-même, qu’il adapte simplement son comportement et son langage au patient et à sa pathologie, dans la salle de consultation ou au chevet du lit d’hôpital. Le chirurgien, comme tout médecin, ne change pas de personnage à chaque patient. Sa manière d’être sert à contourner les barrières volontaires et involontaires qui le sépare du patient pour toucher enfin l’homme qui se cache derrière. Le patient ne doit pas se sentir conditionné contre son gré mais cela ne se peut que si le chirurgien est sincère. Cette sincérité doit transpirer, même de façon maladroite s’il le faut, même si certaines situations en arrivent à ressembler à une médecine trop paternaliste.

Une fois la porte ouverte, les barrières tombées, il y a deux hommes honnêtes face à face et dans ces moments-là, émerge une médecine à décision partagée.

Psychologie et technologie

Le mini invasif ne se résume pas à un outillage et à des techniques dédiés. Les progrès technologiques bouleversent les méthodes chirurgicales et rendent possibles des gestes inimaginables il y a encore vingt ou trente ans mais la communication patient – chirurgien fait, elle aussi, l’objet de bouleversements. Le discours chirurgien – patient a évolué tout autant. Son évolution s’est faite plus ou moins consciemment. Elle a été poussée par les innovations procédurales et la publicité qui a été faite autour d’elles mais elle a aussi avancé de son propre fait et même en réaction à ces innovations procédurales. Le risque majeur de ce tourbillon de modernité est que le patient soit oublié même si toutes ces innovations ont soit-disant été lancées pour lui. Le risque d’un patient perdu sous une masse de procédures et de technologies qui elles auront été maîtrisées avec succès.

Une intervention peut se prétendre mini-invasive, elle peut utiliser le matériel le plus sophistiqué qui soit, atteindre parfaitement son but avec un résultat esthétique parfait mais pourtant laisser au patient un souvenir amer et pénible si la communication entre le chirurgien et lui ne l’a pas préparé à ce qu’il allait éprouver. Pour le patient, le geste subi reste invasif car il ne l’imaginait pas ainsi, car il avait construit un projet d’opération et de suites opératoires différent de ce qu’il a dû vivre.

Le patient disparaît derrière la technique

Si l’on prend l’exemple d’une laparoscopie réalisée pour un geste abdominal simple, le patient se la représente comme un « bricolage » interne, invisible, avec trois ou quatre minuscules cicatrices sur l’abdomen et l’envisage donc comme une aventure chirurgicale banale dénuée de douleurs. Or, une laparoscopie nécessite une insufflation de gaz carbonique dans le péritoine pendant l’opération et les quelques centimètres cubes de gaz qui restent piégés à la fin peuvent engendrer des douleurs ou une gêne le temps de leur résorption. Un patient peut les ressentir pendant quelques heures à quelques jours dans le ventre, les lombes ou les épaules. Il faut donc prévenir le patient de ce qu’il risque d’endurer mais sans augmenter son appréhension et avec honnêteté sinon il se sentira trompé. Il faut ainsi parler « d’inconfort », de « courbatures » et non pas de « douleurs » afin justement qu’il puisse régler à l’avance son échelle d’évaluation. Il faut le rassurer en promettant des antalgiques en cas de besoin. Il faut décrire les sensations qu’il pourra ressentir tout en évitant les mots négatifs qui ramènent au mal. Il faut surtout expliquer que ces courbatures ou contractures ne cesseront qu’au prix d’une reprise rapide des activités physiques et que celles-ci doivent commencer tôt dès le réveil. Le patient est non seulement informé mais il se voit en plus chargé d’une responsabilité dans la gestion de l’invasivité chirurgicale. Si une telle information vient au secours d’une technique brillante, alors, dans ce cas-là seulement, la chirurgie sera mini-invasive.

Inversement, un geste agressif peut devenir mini invasif aux yeux du patient si le geste est prévu et expliqué. Par exemple, en cas de chirurgie abdominale lourde, il peut être important de laisser en place dans l’estomac une sonde d’aspiration qui ressort par une narine et qui relie le patient à un bocal mural. Cette sonde est installée alors que le patient est encore sous anesthésie mais, une fois en place, elle est désagréable et irritante pour le nez comme pour le pharynx. Il faut pourtant la maintenir en place plusieurs jours. Elle permet d’éviter l’accumulation de liquide ou de gaz dans l’estomac qui pourrait compromettre la cicatrisation d’une suture digestive ou qui pourrait plus simplement créer une distension abdominale pénible et une gêne respiratoire supplémentaire. Lors d’une consultation préopératoire, si le patient est informé de la nature de cette sonde, de ce qu’il ressentira à son réveil et surtout du rôle de cette sonde, il l’acceptera et la tolèrera mieux. Il doit savoir que cette sonde est installée en prévention de complications et qu’on la lui impose afin d’éviter que les soignants ne soient contraints de la mettre en place secondairement en cas de besoin, ce qui serait encore plus pénible. Quelques temps plus tard, le patient peut même ne garder que peu de souvenirs du sondage. Inversement, s’il le découvre à son réveil ou pire s’il faut le lui faire subir sans anesthésie, le patient ainsi piégé une première fois ne se laissera plus surprendre et vivra dans l’angoisse que d’autres surprises désagréables ne surviennent. L’effet de surprise diminue peut-être l’anxiété mais le fait de ne pas avoir été prévenu altère la confiance donnée aux soignants.

Un geste mini invasif doit logiquement aboutir à un raccourcissement de la durée de séjour voire à une intervention en ambulatoire. Diminuer le temps passé dans un milieu de soins doit être vécu comme une victoire par le patient qui sera plus vite chez lui et donc moralement plus proche d’une guérison, mais cette sortie précoce se prépare elle-aussi avec des explications, des mises en garde pour éviter que le patient ne se sente renvoyé trop tôt et qu’il ne revienne en urgence en nécessitant une réhospitalisation. Le patient doit être convaincu de pouvoir sortir sans crainte de douleurs, de rechute, de complications. La communication doit être maintenue jusqu’au bout ou tout au moins des moyens de communications doivent être prévus et donnés au patient en cas de problème. La perception du mini invasif est bien du domaine de la relativité.

Ce qui peut sembler être un geste mini invasif réussi pour le chirurgien peut être vécu comme agressif par le patient. C’est bien lui qui règle l’échelle de valeur, en sachant que cette échelle pour un patient donné n’est pas figée, qu’elle peut être construite avec le chirurgien et qu’elle va encore évoluer au cours des aventures ou mésaventures chirurgicales. Un des buts de la relation chirurgien – patient est justement d’établir cette échelle, d’en déterminer la norme. C’est « tarer » la balance qui va servir à peser l’agressivité opératoire. Cette préparation de l’opération est déterminante même si beaucoup d’autres facteurs entrent en compte : la volonté du patient par exemple, la démarche préparatoire qu’il a pu faire avant de consulter, l’enjeu de l’opération, la gravité du contexte… 

Le tempérament chirurgical et le mini invasif

Le tempérament chirurgical a-t-il changé ?

Il n’y a pas de « tempérament chirurgical mini-invasif ». Un chirurgien ne limite pas son activité à des opérations mini invasives. Il n’est jamais formé exclusivement à cet exercice et il doit plus ou moins souvent se résoudre à intervenir de façon dite « conventionnelle ». Il n’y a donc pas face à face, des chirurgiens mini invasifs opposés aux chirurgiens conventionnels mais il y a bien un seul et même tempérament chirurgical moderne. Comment ce tempérament chirurgical permet-il de s’adapter et de passer d’un geste classique à un geste mini invasif qui semble si différent ? L’âge du chirurgien intervient-il ? Sans doute peu : un jeune chirurgien est certes formé d’emblée aux techniques les plus modernes, il en connaît peut-être mieux le matériel et les variétés que le sénior, l’ergonomie des outils lui semble peut-être plus familière. Un chirurgien sénior apprend tout cela, pour sa part, en formation continue, tout au long de sa pratique régulière. Il ne sera peut-être pas complètement immergé dans un monde exclusivement mini-invasif mais il aura plus d’aisance à rejoindre des techniques classiques en cas de difficultés. Et quoiqu’il en soit, ces différences s’estompent vite et il y aura toujours des innovations technologiques et des remises en question. Elles apparaissent évidentes, naturelles, tentantes pour le jeune chirurgien et plus ou moins bouleversantes pour le chirurgien sénior. Face à ces bouleversements, le sénior doit parfois oublier ou même renier certains des dogmes qu’il a appris et qui ont guidé sa pratique jusqu’alors mais il détient en revanche une sorte de double culture chirurgicale qui lui permet une prise de recul plus aisée et qui peut être utile en cas de conversion non programmée. C’est ce recul aussi qui lui permet d’alerter la communauté chirurgicale lorsqu’une innovation technique n’est pas aussi fiable et bénéfique qu’elle le paraît. C’est lui, le premier, qui incitera à la prudence.

Quels sont ces dogmes remis en question?

Le premier dogme à avoir été ébranlé est celui du contrôle visuel des risques. La région à opérer contient des éléments nobles à respecter. L’organe à opérer côtoie des rapports dangereux or, une des leçons essentielles que le chirurgien a retenu de sa formation est justement que ces risques doivent être reconnus et exposés et qu’ils doivent rester visibles tout au long du geste chirurgical. C’est, en tous les cas, ce sur quoi nos maîtres insistaient mais c’est aussi un besoin naturel, viscéral, que de vouloir voir le danger en face. En chirurgie mini-invasive, au contraire ces rapports, ces éléments fragiles ne sont pas accessibles en permanence et parfois même, dans certains cas, ils ne sont jamais repérables. Il faut deviner leur présence et leur position grâce à l’expérience et grâce à une parfaite maîtrise de l’anatomie tridimensionnelle : savoir où ils sont sans jamais les voir. Cette idée de reconnaissance des dangers per-opératoires se résume dans les termes « savoir s’exposer ». « S’exposer », c’est organiser le champ opératoire de façon stable, en ayant sous les yeux la cible à atteindre et les obstacles à éviter. Voilà une des grandes difficultés que rencontre le chirurgien au cours de son apprentissage mais, si elle est maitrisée, cette exposition est aussi une garantie de sécurité. Le chirurgien mini-invasif doit souvent renoncer à ce luxe qui rassure ou tout au moins accepter que le champ opératoire évolue au fur et à mesure du geste pour ne donner à un instant précis qu’une vue partielle du danger, une vue sans arrêt remise en question. La difficulté est telle que la technique actuelle propose, dans certains cas, une assistance numérique pour fournir une image virtuelle de ce qui n’est pas visible.

Le second dogme est celui du confort pour « bien opérer ». L’installation des patients sur la table d’opération a longtemps été plus guidée par le confort du chirurgien que celui du patient. Il est préférable que le chirurgien soit à l’aise pour voir mais aussi pour utiliser ses mains, palper, apprécier les structures, leur position, leur solidité, utiliser les mains pour séparer, disséquer avec douceur dans des endroits difficiles d’accès. L’étroitesse d’un abord chirurgical éloigne l’opérateur de sa cible et impose souvent l’utilisation d’instruments longs comme autant d’intermédiaires entre les mains et les tissus : la main ne rentre plus ou presque plus dans le champ opératoire faute de place. Après la perte du contact manuel, le chirurgien ressent aussi une frustration à ne pouvoir éclairer directement la scène chirurgicale et il faut alors palier à cela par des artifices de lumière artificielle et de caméra intra-opératoire. La chirurgie mini invasive semble donc contenir une idée de complexité, d’effort supplémentaire à fournir, de surinvestissement par rapport à un geste conventionnel mais n’est-ce pas le lot de tout bouleversement technique et le problème de toute remise en question pour, finalement, vite oublier l’inconfort initial.

Les bénéfices des bouleversements du tempérament chirurgical

Malgré la richesse de son apprentissage, certaines idées viennent empêtrer le chirurgien sénior. Certains dogmes ont conduit à des rituels qui, pour certains, ont perdu avec le temps tout fondement scientifique. Par exemple, pendant très longtemps en fin d’intervention, le chirurgien a éprouvé le besoin de laisser dans la zone opérée un système de drainage pour éviter le stockage d’hématome dans les tissus, pour éviter l’installation d’un abcès. L’idée chirurgicale cachée derrière ce réflexe conditionné remonte à plusieurs siècles. Elle repose sur le fait qu’un espace-mort laissé en place doit toujours rester ouvert sur l’extérieur pour évacuer spontanément son éventuel contenu et cicatriser de la profondeur vers la surface. Ce principe de précaution garde son intérêt dans certains cas mais de nos jours, son caractère systématique ne repose sur aucune preuve tangible or un drain crée des douleurs et constitue une porte d’entrée à l’infection autant qu’une porte de sortie. Laisser un drain rassure le chirurgien mais ne pas en laisser soulage le patient. La phrase magique que prononçaient nos maîtres était : « si tu hésites à mettre en place un drain, mets-en un ». Beaucoup d’idées préconçues comme celle-ci ont été balayées par l’arrivée du mini invasif… mais certains chirurgiens ont du mal à les abandonner. Il en est ainsi de la diète stricte qui était infligée aux opérés avant une anesthésie ou des pénibles préparations coliques avec purges et lavements avant une chirurgie digestive. Beaucoup de telles mesures ont été imposées par l’habitude et le temps. Elles ont eu un sens dans des contextes différents et aujourd’hui elles ajoutent plus d’inconfort qu’elles n’apportent de sécurité. A l’extrême, elles peuvent angoisser, épuiser ou fragiliser le patient juste avant son opération.

Le tempérament chirurgical a indiscutablement été bouleversé par l’arrivée du mini-invasif

Après des années de prudence et même d’opposition tout à fait licites au cours desquelles les chirurgiens imaginaient contrainte, prise de risque et inconfort, les progrès de l’outillage, de l’anesthésie, de l’infectiologie ont fini par convaincre. Beaucoup de ce qu’ils croyaient perdre est compensé par d’autres avantages. Ils opèrent au fond d’un espace réduit mais avec de remarquables outils d’éclairage et de grossissement. Ils sont aidés d’un retour d’images sur des moniteurs qui leur permettent de voir – même mieux qu’avant – certains détails, tout au moins de découvrir un champ opératoire nouveau (ou de redécouvrir des structures anatomiques qu’ils n’utilisaient plus pour se repérer). Ils opèrent peut-être en cœlioscopie, en arthroscopie, sans vision directe, sans palpation directe mais avec des images plus grandes, plus belles, des angles de vue qui augmentent encore la sécurité du geste. Ils opèrent sans dilacérer les tissus avec une dissection qui glisse entre les plans fibreux naturels ou qui les utilise. Les risques d’hématome et d’infection sont moindres. Ces retours d’images en temps réel sont accessibles au reste de l’équipe. Le chirurgien n’est plus seul à voir l’espace de travail profond et étroit. Ceux qui l’entourent sont plus aptes à anticiper ses réactions et à l’aider.

L’origine du concept mini-invasif

Dans un livre écrit au cours des années cinquante, intitulé « journal intime d’un chirurgien », Jean Fiolle fait un état des lieux de la chirurgie qu’il avait apprise, exercée puis enseignée au cours de la première moitié du vingtième siècle. Il résume ainsi les bouleversements vécus : « la chirurgie en 1940. Les enseignements de la précédente guerre avaient, à cette époque, fixé une notion capitale : nous savions que l’opérateur devait s’efforcer de brutaliser le moins possible les tissus, qu’il devait renoncer aux arrachements, aux violences inconsidérées, à tous les gestes que nos prédécesseurs, soucieux de rapidité et de « brio », tenaient pour des signes d’un « beau tempérament chirurgical ».

A l’époque, on continuait encore à entraîner les chirurgiens en privilégiant leur rapidité car l’anesthésie d’alors ne pardonnait aucune perte de temps. Les travaux pratiques étaient regroupés dans une discipline appelée « médecine opératoire », exercice de vitesse et de précision pour aborder une région, un vaisseau ou réaliser une amputation. Pour l’élève, le « jeu » consistait à chronométrer le temps qu’il mettrait à placer une ligature sur une artère fémorale par exemple. Parfois même on traçait au sol l’emplacement de ses pieds pour limiter le plus possible les déplacements inutiles, pour « purifier » le geste et n’en garder que l’essentiel.

Plus près de nous, en 2003, Yves Chapuis parlait lui aussi du tempérament chirurgical dans une conférence donnée à l’occasion d’une séance de l’académie nationale de chirurgie : « …les effets nocifs des dilacérations favorisant la mort des éléments anatomiques et leur envahissement par les germes, effets nocifs de la cautérisation des plaies au lieu des ligatures vasculaires sélectives. La leçon avait été retenue. Les officiants, assagis, procédaient avec douceur, consacraient beaucoup de temps à la ligature des petits vaisseaux, à la reconstitution des plans – en somme au « fini » de leur travail… suites plus simples, diminution notable du choc opératoire, meilleure cicatrisation… l’ère de la chirurgie « héroïque » est révolue ».

On découvre enfin un souci de précision, l’envie de quitter une époque barbare, de soigner le site opératoire avec un mélange d’esthétique et d’hygiène mais, dans ces lignes, le patient lui-même n’apparaît toujours pas : seule la partie de son corps exposée au chirurgien est considérée. On comprend indirectement que ces mesures techniques se proposent de diminuer les risques d’infection, de séquelles et de douleurs. Le concept physiopathologique est juste, la démarche est saine mais aucune humanité ou psychologie n’apparaît. Pourtant les chirurgiens n’ont jamais été des barbares sadiques, ni des indifférents dénués d’empathie. Ils ont lutté contre ce qui leur apparaissait être une fatalité, conscients de l’agressivité et des douleurs infligées tout en admettant que la priorité restait le résultat final, c’est-à-dire la victoire contre la maladie. Ils ont malgré tout, une part de responsabilité, celle de n’avoir pas remis en question des dogmes reçus de leurs maîtres jusqu’à ce que le courant « mini-invasif » enfin, par contagion, vienne toucher toute la chirurgie et tous les chirurgiens et suscite des prises de conscience.

Prenons par exemple le cas des incisions utilisées pour enlever la glande thyroïde. Depuis la fin du dix-neuvième siècle, cette incision a été réalisée au même niveau sur le cou. Elle a été tracée très longue et très proche du sternum et ceci pour réitérer la voie d’abord décrite par Emil Theodor Kocher, sans remise en question car elle avait fait ses preuves. Or il se trouve que cette incision trop basse n’est pas adaptée à toutes les conformations anatomiques et qu’elle demande en plus à être élargie pour pouvoir atteindre le haut de la glande thyroïde. Il a fallu attendre une centaine d’années pour voir cette incision tracée un peu plus haut et adaptée à chaque patient. Le résultat est que la longueur de l’incision a pu être réduite de moitié, si ce n’est plus. La peau a été enfin incisée dans une zone plus propice à la cicatrisation, moins sensible, moins tendue. A quelques centimètres près, l’agressivité changeait du tout au tout.

Autre exemple, celui des thoracotomies, c’est-à-dire des ouvertures du thorax, entre les côtes, en vue d’une chirurgie du poumon, de l’œsophage ou du cœur. Ces opérations étaient réputées pour être douloureuses au point qu’il ne semblait pas utile d’essayer de réduire l’agressivité de son ouverture puisque immanquablement le patient était condamné à souffrir. Cette fatalité a même découragé les chirurgiens d’essayer de réfléchir sur ces voies d’abord pour se concentrer surtout sur les gestes à effectuer à l’intérieur de la cage thoracique. Il a fallu, là encore presque soixante-dix ans pour que certains d’entre eux réalisent cette voie d’abord sans couper les muscles de la paroi, en les respectant, en les écartant pour, enfin, commencer à diminuer les douleurs post-opératoires.

Pendant des siècles, l’acte chirurgical était tellement entaché d’agressivité qu’il n’était même pas question de s’attarder sur son invasivité, cela allait de soi comme l’idée qu’une opération devait faire mal, que la chirurgie n’existait pas sans douleur, sans cicatrice, sans séquelles et que seule importait la vie, la survie. L’analgésie puis l’anesthésie sont venues et ces innovations n’ont pas uniquement joué en faveur du confort du patient. Grâce à elles, des actes chirurgicaux ont pu être imaginés et réalisés alors qu’ils étaient jusque-là impensables car insurmontables pour le patient. La généralisation de l’anesthésie a eu, initialement, un effet paradoxal. Il n’était pas plus question d’invasivité qu’avant et certains gestes chirurgicaux ont même gagné en agressivité : le chirurgien pouvait enfin faire subir au patient des opérations plus complètes et plus profondes. Il fallait encore et toujours combattre le mal et essayer de l’extraire à tout prix. Des spécialités chirurgicales entières ont vu le jour. Avant cette ère, il était, par exemple impossible d’imaginer ouvrir la cage thoracique sans compromettre la vie du patient. Les gestes se limitaient à des évacuations d’abcès avec au premier plan ceux des infections tuberculeuses. La chirurgie thoracique avec ses résections pulmonaires ne date que des années trente. La chirurgie œsophagienne est un exercice chirurgical complexe, sophistiqué, qui n’a eu pendant longtemps qu’un bilan médiocre à moyen terme, parfois aussi minable que celui d’une triste abstention.

Dans la seconde moitié du vingtième siècle, après l’ouverture de cette voie vers la chirurgie « lourde », il est devenu possible de réfléchir aux moyens d’affiner la cible chirurgicale et d’économiser le plus possible l’organe opéré, c’est-à-dire de réaliser une ablation de la zone pathologique en respectant le plus possible de tissu sain viable. C’était déjà un effort vers une réduction de l’invasion chirurgicale mais il n’était pas encore question, à proprement parlé, de chirurgie mini invasive. Ainsi naquit la chirurgie des résections segmentaires ou résections mineures du foie, des seins, de la rate, des poumons, des reins…  Il a fallu montrer ensuite que ces résections limitées, économiques offraient les mêmes résultats en termes de guérison que les gestes complets. L’ère du « tout ou rien » était révolue, des interventions sélectives pouvaient apporter des résultats aussi bons ou meilleurs. L’ablation complète d’un sein, élargie parfois à la paroi du thorax, n’était plus le traitement obligatoire du cancer et il était possible d’imaginer un résultat équivalent avec une seule tumorectomie : épargner un sein pour n’ôter que la zone tumorale. Longtemps la chirurgie a été estimée sur son bénéfice immédiat ou à moyen terme tant le long terme n’était pas envisageable. La tumeur était enlevée, c’était déjà ça. Le patient était sorti de salle d’opération, c’était déjà ça. Le greffon fonctionnait, c’était déjà ça. Il fallait ensuite espérer que cet état durerait le plus longtemps possible.

Ce n’est que dans les vingt dernières années du vingtième siècle que les termes de « chirurgie mini invasive » ou « minimally invasive surgery» ont été utilisés par les médecins et surtout, ont été prononcés par les patients. Certains chirurgiens après avoir maîtrisé les interventions les plus lourdes par voie conventionnelle ont réfléchi à des voies d’abord plus respectueuses de l’intégrité du patient. Le relâchement musculaire contrôlé par l’anesthésiste le permettait. Il ne s’agissait pas d’un retour vers la simplicité, bien au contraire, puisque, pour le chirurgien, ces soi-disant progrès passaient par des efforts physiques importants, des prouesses gestuelles, une diminution des espaces de travail et une augmentation du temps opératoire. La plupart du temps ces interventions étaient réalisées avec des instruments détournés de leur but habituel et ce n’est que progressivement que le génie biomédical a créé une instrumentation spécifique qui n’a cessé de se développer et de se complexifier. Des progrès ont été faits dans le domaine de la longueur et de la finesse des instruments, parallèlement l’étroitesse du champ opératoire et son approfondissement ont poussé à développer l’éclairage dans le site opératoire et à utiliser des moyens de magnification comme des loupes ou une caméra vidéo. Il devenait possible de voir aussi bien et même mieux par une ouverture plus étroite qu’avant. Avant la première ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie en 1988, la cœlioscopie n’était utilisée que pour des interventions sur les trompes utérines ou les ovaires ou quelques explorations simples du foie. Ainsi, les premières ablations de la vésicule biliaire par cœlioscopie ont été réalisées avec une instrumentation qui n’était utilisée jusqu’à lors que par les gynécologues et qui fût donc astucieusement détournée vers la chirurgie générale.

Mais le mini-invasif n’est pas synonyme de cœlioscopie même si c’est le développement de la cœlioscopie qui a le plus marqué le public en laissant dans l’ombre les efforts de beaucoup d’autres chirurgiens qui, dans leurs domaines, travaillaient aussi sur des progrès mini-invasifs. Ces travaux étaient pour certains bien plus anciens que la première cœlioscopie : réduire la longueur des incisions, franchir les tissus en les écartant plutôt qu’en les sectionnant, choisir des incisions plus sélectives, adaptées à la cible à atteindre. Beaucoup de chirurgiens ont ainsi fait du mini-invasif sans le savoir et sans le proclamer. Puis le mini-invasif est devenu la somme de toutes les minimisations, d’abord cicatrice plus courte, cicatrice plus cachée, temps opératoire plus court, anesthésie plus légère ou anesthésie locorégionale ou locale, douleurs post-opératoires atténuées, risque infectieux et risque hémorragique plus faibles. Les chirurgiens sont devenus mini invasifs et ce mode d’exercice a gagné l’ensemble du monde médical bien au-delà du monde chirurgical. Rapidement, certains médecins spécialistes non chirurgiens sont devenus des médecins interventionnels, c’est-à-dire qu’à leur tour, ils ont vu leur outillage se miniaturiser et permettre des interventions en passant par des conduits naturels (tube digestif, voies respiratoires, vaisseaux sanguins) ou par des orifices percutanés. Ces médecins pratiquaient des gestes plus ou moins invasifs dans un but de diagnostic : explorer l’intérieur d’une cavité ou d’un vaisseau du patient pour voir, parfois réaliser un prélèvement. Les progrès de la chirurgie mini invasive avec son outillage, sa technicité, sa miniaturisation offraient à ces spécialistes du diagnostic la possibilité de traiter : drainer un abcès ou un hématome, réséquer une petite tumeur, dilater un conduit ou une artère, implanter une prothèse, un stent…

Le plus curieux est qu’on ne parle d’ailleurs pas d’un gastroentérologue, cardiologue, radiologue ou pneumologue invasif mais bien d’un gastroentérologue interventionnel, d’un cardiologue interventionnel, d’un radiologue interventionnel et d’un pneumologue interventionnel. L’adjectif « invasif » a été oublié lorsqu’il a fallu caractériser l’évolution des médecins et il reste réservé aux seuls chirurgiens. Il y a une médecine interventionnelle et une chirurgie mini invasive. L’invasion restera t-elle donc toujours chirurgicale?

Chirurgie mini invasive, victime de la communication médicale

Malheureusement, la chirurgie mini-invasive est aussi une victime de la communication faite autour d’elle. L’information médicale est déformée et faussée dans l’esprit des patients par la présentation qui en est faite dans les médias non spécialisés. Ils font miroiter l’impossible et mettent en concurrence des chirurgiens, des organismes de soins, sans prudence, ni rigueur scientifique. Ils encouragent les promesses non fondées d’entreprises financièrement intéressées ou très éloignées de la réalité du bloc opératoire.

En consultation chirurgicale, le patient vient de plus en plus souvent avec, en tête, une représentation construite de sa pathologie et des soins qu’il entend recevoir. Ce travail mental peut s’appuyer sur des bases médicales solides ou au contraire fragilisées par de fausses informations. Le patient peut être renseigné par son médecin généraliste ou son spécialiste mais aussi par des témoins proches qui ont subi des traitements similaires ou encore directement par ses propres lectures. Même si cette démarche est louable, car elle montre que le patient souhaite s’investir dans son parcours de soins, elle peut nuire ou fausser l’entretien chirurgical. Elle témoigne aussi d’une certaine méfiance, tout à fait compréhensible, vis-à-vis du discours et des promesses des soignants. A force de diffuser l’information en Santé comme cela est fait pour n’importe quelle prestation de service, il n’est pas surprenant que le patient se comporte comme n’importe quel client de n’importe quelle entreprise commerciale. Le système de santé français, en tous les cas, le lui permet, c’est-à-dire qu’il lui permet d’errer d’un médecin à l’autre, de prendre autant d’avis qu’il veut avant d’accepter un traitement. Le patient ne souhaite plus ressentir une entière dépendance vis-à-vis du médecin, il prend le risque de douter, d’avoir l’embarras du choix et il raisonne comme avant n’importe quel achat d’un bien de consommation. Il préfère glaner des informations en désordre, fausses ou exactes, optimistes ou pessimistes dans des forums ou des journaux généralistes mal informés ou incomplets puis essayer de se faire sa propre idée avant d’accepter un traitement.

Par exemple, à force d’errer de lectures en consultations, de consultations en témoignages, un patient peut se persuader que sa pathologie est accessible à un traitement mini-invasif. Il se voit subir un traitement rapide, peu risqué, peu douloureux, esthétique et pour lui, tout autre éventualité sera vécue comme une erreur médicale et une injustice. En consultation, la tâche du chirurgien est alors de lui faire comprendre que l’option mini-invasive n’est pas forcément adaptée ou réalisable et quand bien même serait-elle choisie, elle n’est pas aussi indolore et fiable que cela a été proclamé dans le journal, l’émission télévisée ou sur la page web. Une communication mal faite en amont va donc compliquer l’échange verbal, le rallonger et glisser un autre doute dans l’esprit du patient, un doute qui peut altérer sa confiance et l’éloigner de son chirurgien.

Il arrive que les médias du grand public fassent passer une innovation récente, une prouesse technologique unique et fragile pour une pratique routinière ouverte à tous les patients. La présentation spectaculaire fait rêver ; elle fait oublier la valeur scientifique du résultat, l’absence de recul, les risques générés, l’investissement économique et donc l’inaccessibilité pour beaucoup de centres de soins. A la lecture de cette annonce discordante par rapport à ce qui lui aura été dit en consultation, le patient est surpris et sent qu’il n’a peut-être pas toutes les chances d’accéder au traitement optimal. Il peut même entrer en opposition avec son chirurgien. Pour le patient, cette prouesse mini-invasive est une sorte de jurisprudence qui le place en droit d’exiger les mêmes moyens techniques et les mêmes résultats que ceux vantés pour d’autres. Le plus souvent, après des explications claires de la part du chirurgien et de l’anesthésiste, il finit par se résigner, par accepter le traitement classique mais il va garder à l’esprit, peut-être définitivement, la pensée amère que dans un autre centre, quelques mois plus tard, il aurait pu être traité à moindre mal et cette pensée négative est probablement néfaste dans la relation médecin-patient. Elle s’avère particulièrement nuisible lors de la phase de récupération post-opératoire dont le succès dépend de l’existence d’une parfaite adhésion du patient au plan de traitement.

Outre cet effet pervers sur la relation humaine, la communication incontrôlée a de lourdes conséquences économiques. Elle représente un coût sociétal considérable pour un système de santé comme le nôtre. Si elle incite à une mise en comparaison de différents traitements, de différents chirurgiens par le patient et si le système le permet, elle engendre une surconsommation de consultations spécialisées et immanquablement d’examens biologiques et radiologiques. Enfin, il devient difficile d’essayer de défendre une indépendance économique entre les professionnels de la Santé et les fabricants de matériel chirurgical alors que les médias de leur côté cultivent cet amalgame en mélangeant les résultats médicaux et les intérêts financiers de grands groupes industriels. Si le monde de l’ingénierie biomédicale bouillonne de travaux de recherche de haut niveau, d’inventions déterminantes, il est aussi pollué par des commercialisations, des campagnes publicitaires d’outils chirurgicaux sophistiqués, chers et finalement peu utiles à une époque où la fragilité économique de nos sociétés devrait nous pousser plutôt à choisir l’outillage essentiel pour renforcer les ressources humaines soignantes.

Chirurgie mini invasive, succès de la communication médicale

La chirurgie mini-invasive est un succès de communication. Si elle est bien née entre les mains de chirurgiens, elle a eu des débuts difficiles et ce sont les patients qui ont permis sa survie puis finalement son développement. La chirurgie mini-invasive n’a pu exister que grâce à la puissance des moyens de communication ou, tout au moins, son concept n’a pu se répandre qu’avec l’aide des médias généralistes. L’idée de diminuer l’agressivité d’une voie d’abord ou d’un geste est ancienne et elle est bien sûr le fait des chirurgiens, conscients des souffrances générées chez leurs patients mais ces expériences, ces techniques restaient confidentielles. Elles étaient rarement rapportées dans les congrès ou les revues scientifiques car jugées trop éloignées du thème principal des débats qui était alors le combat à tout prix contre la maladie. Il ne faut pas oublier que pendant des siècles, une intervention chirurgicale était considérée comme une réussite si le patient parvenait à lui survivre, ne serait-ce que quelques jours. C’est la publicité faite autour de quelques « premières » chirurgicales mini-invasives qui a placé le corps médical au pied du mur : la pression du public forçait alors les chirurgiens à s’interroger sur la faisabilité et l’intérêt de telles prouesses, à laisser de côté pour un temps l’amélioration des résultats thérapeutiques et à penser uniquement au confort du patient.

La première cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) coelioscopique par exemple, pour ne garder que la plus célèbre de ces « premières mini-invasives », n’a pas été diffusée dans le circuit habituel, académique, de toute première scientifique. En 1985, un chirurgien allemand, le Dr. Muhe avait réalisé une première cholécystectomie par voie laparoscopique et un an plus tard, il présenta une série de patients opérés avec succès par cette méthode devant le congrès allemand de chirurgie. Il fut non seulement incompris mais surtout durement critiqué. En 1987, en France, le Dr. Mouret, réédita cette intervention mais cette fois à l’aide d’une caméra permettant la transmission de l’image sur un écran. Son opérateur n’appartenait ni à une institution universitaire, ni à un centre de recherche. Son annonce évoquait une prouesse technique, un peu fantaisiste, sans fondement scientifique, sans réflexion éthique. Il démontrait la faisabilité de la technique sans envisager encore son intérêt clinique. Cinq ans plus tard, la communauté chirurgicale internationale affirmait que cette méthode était sûre et efficace et que la plupart des patients porteurs de calculs vésiculaires devaient en bénéficier. Des travaux scientifiques ont suivi pour justement séparer les réels progrès des acrobaties inutiles ou dangereuses mais la pensée mini-invasive était passée dans les priorités du geste chirurgical, la voie était ouverte. Les patients s’y sont engouffrés mais aussi les médecins non chirurgiens, les gestionnaires de santé et les industriels.

Les indications chirurgicales ont, grâce à cela, été revues, le plus souvent à la hausse : auparavant, lorsqu’une pathologie peu invalidante ou peu agressive ne pouvait être guérie que par une intervention très agressive, on lui préférait souvent un traitement médicamenteux imparfait ou même l’abstention thérapeutique. L’opération n’était envisagée que comme une extrémité à éviter, à retarder le plus possible. Avec l’apparition d’un geste minimisé, en cœlioscopie par exemple, les médecins ont très vite eu moins d’appréhension à adresser les patients aux chirurgiens. Ils l’ont fait plus souvent et plus précocement.

Les laboratoires de matériel chirurgical sont entrés dans une compétition qui continue encore aujourd’hui à stimuler leurs centres de recherche pour développer des produits miniaturisés, vidéo-assistés ou robotisés. Ces efforts d’ingéniosité ont tiré vers le haut la recherche biomédicale, ils l’ont rapprochée de l’informatique, de la robotique et de l’audiovisuel. Certains projets trop farfelus sont tombés d’eux-mêmes dans l’oubli ou y ont été relégués par des commissions d’experts. Malgré tout, ce foisonnement d’idées a multiplié les échanges entre des disciplines scientifiques qui ne se rencontraient pas ; il a ouvert la voie des formations en double-cursus, masters, doctorat d’université, entre médecine et ingénierie et ils ont permis à des ingénieurs et des cliniciens de travailler ensemble. Mais ce bouleversement chirurgical ne s’arrête pas à des conséquences techniques et les administrateurs des systèmes de soins ont dû recalculer les coûts de santé en tenant compte de ces méthodes et de l’allègement des suites opératoires et la chirurgie ambulatoire est rentrée dans les parcours de soins.

La diffusion médiatique des techniques mini-invasives et plus généralement le journalisme médical participent probablement eux aussi aux changements apparus dans la relation entre médecin et malade. Non seulement ces concepts sont connus de tous mais parfois même la séquence vidéo de l’opération est disponible à la télévision ou sur internet. Beaucoup de techniques mini-invasives utilisent l’aide d’une retransmission visuelle du site opératoire souvent trop confiné. Ces images sont devenues enfin accessibles aux étudiants en médecine mais aussi au grand public. Pendant des centaines d’années, le champ opératoire était un territoire secret, réservé à une élite avec autour de lui des étudiants perchés sur des estrades qui se contorsionnaient pour entrevoir un échantillon de technique et d’anatomie.

Ainsi, le patient a un accès facilité à la connaissance de sa pathologie, aux traitements qu’il va devoir subir. Il compare les informations ; il joue, s’il le veut, un rôle plus ou moins actif de patient-participant. Cette information libre et indépendante a pour elle l’inconvénient de sa fragilité et l’absence de contrôle des idées diffusées. De nos jours, le médecin a, face à lui, un patient prévenu, déjà bien informé ou pire, un patient qui se croit bien informé et qu’il va falloir convaincre de ses erreurs. De toute façon, l’information est d’une façon générale devenue obligatoire d’un point de vue éthique et légal mais aussi parce qu’en matière de chirurgie mini-invasive, et cela fera l’objet d’un chapitre à part entière dans ce livre, l’information préopératoire détermine le succès de la méthode. En effet, un geste technique mini-invasif n’est véritablement mini-invasif que si le patient adhère au concept du mini-invasif en pré, per et post-opératoire. Dans le cas contraire, un geste mini-invasif parfait mais non préparé et subi par le patient restera toujours aussi agressif à ses yeux. C’est bien la communication soignant-soigné qui va éviter cela.

Succès enfin de la chirurgie mini-invasive car elle fût un des évènements médicaux du vingtième siècle qui ont forcé à communiquer plus avec le patient sur le geste à réaliser et sur ses conditions. La première raison en est qu’au début de « l’aventure » du mini invasif, alors que le bénéfice était incertain et le matériel imparfait, le chirurgien a été obligé d’expliquer à son patient les avantages et les inconvénients des méthodes conventionnelles et ceux des méthodes mini-invasives. La seconde raison est que, de façon universelle, le succès du mini invasif ne pouvait passer que par l’information et l’anticipation, par l’absence d’imprévu et la participation du patient. Par exemple, le patient prévenu de la survenue systématique des courbatures abdominales après cœlioscopie souffre moins que le patient non prévenu qui lui, ne sait pas à quoi s’attendre. Il est mis volontairement à contribution : il sait qu’il doit, malgré cet inconfort, se mobiliser vite pour raccourcir la durée des douleurs. Lui seul peut faire cet effort. De la même façon, pour une chirurgie ambulatoire réussie, certains patients doivent être préparés par un entretien prolongé en consultation, pour être rassurés sur l’encadrement médical et paramédical différent de celui d’une hospitalisation longue, rapprochée. Cette culture de la communication et de la préparation psychologique, on la doit en partie, de façon naturelle ou forcée, à la médiatisation de la chirurgie.

Tentative de définition

La définition de la chirurgie mini invasive reste à inventer.

Il est plus juste d’affirmer que beaucoup de définitions ont été proposées au cours des trente dernières années et qu’il reste à rassembler ces différentes idées dans une formule acceptée de tous et dans toutes les langues. En tous les cas, il ne faut pas limiter la chirurgie mini-invasive à une chirurgie par mini-abord.

La chirurgie mini-invasive ne doit pas être confondue avec une chirurgie à minima. La chirurgie mini-invasive se propose d’effectuer un geste habituellement réalisé de façon conventionnelle avec un degré d’agressivité moindre. La chirurgie à minima n’est, elle, qu’une version dégradée du geste idéal, conventionnel ; c’est une intervention « écourtée » soit parce que le patient, trop fragile, ne peut physiquement pas subir un geste complet, jugé trop lourd, soit parce que la pathologie apparaît plus simple à traiter que prévu ou au contraire trop évoluée et qu’elle n’exige pas ou plus un geste complet, devenu inutile, dépassé.

La chirurgie mini-invasive n’est pas non plus synonyme de microchirurgie. La microchirurgie  utilise le microscope ou les loupes pour travailler dans le champ opératoire parce que celui-ci est très restreint ou parce que l’objet de la dissection est infiniment petit et délicat mais cela ne laisse pas préjuger de l’agressivité globale de l’opération et un geste microchirurgical peut être réalisé par un abord très invasif.

Enfin, la chirurgie mini-invasive n’est pas synonyme de chirurgie esthétique même si la discrétion de la cicatrice peut être un de ses soucis. Un résultat particulièrement esthétique peut être obtenu au prix d’une intervention dangereuse, agressive et douloureuse. Parfois même, le traumatisme sous-jacent, caché par une cicatrice invisible peut représenter un sacrifice tissulaire important et sortir complètement du cadre du mini-invasif.

L’idéal serait de considérer la chirurgie mini-invasive comme un concept chirurgical qui se propose de limiter le traumatisme opératoire du patient en prenant en compte sans les dissocier, ses retentissements physiques et psychiques. Cette définition va donc au-delà de l’opposition « chirurgie conventionnelle » versus « chirurgie mini-invasive » ou « chirurgie à ciel ouvert » versus « chirurgie mini-invasive ». Il n’y est pas uniquement question de technicité et le concept principal est donc celui du confort du patient.

Ne serait-il pas possible de définir la chirurgie mini-invasive comme la chirurgie qui à moyen et long terme ne laisse aucun souvenir négatif, aucune cicatrice morale et physique au patient ? Aucune cicatrice en surface ni en profondeur, aucun cauchemar, aucune appréhension y compris dans les relations du patient avec son corps et avec son entourage.

Histoire de l’invasion chirurgicale, histoire des mots

Il y a beaucoup d’allusions martiales dans le vocabulaire chirurgical et beaucoup de correspondances que le grand public établit entre la chirurgie et l’art de la guerre, parfois maladroitement. Certaines de ces correspondances sont parfois même choquantes ou blessantes pour le chirurgien. Le plus célèbre de ces abus fut sans doute le terme de « frappes chirurgicales » que tous les journalistes utilisèrent pour caractériser des bombardements réfléchis, précis et militairement « réussis » de la première guerre du Golfe Persique en Irak. Tous les chirurgiens ont vraisemblablement dû se sentir insultés par cet incompréhensible amalgame imaginé entre le geste chirurgical et l’intervention militaire destructrice et sanglante. L’origine de ces transferts n’est pas claire mais il semble logique de penser que cette idée d’agressivité reste enracinée dans l’esprit de tout individu et qu’elle est exacerbée lorsqu’il est lui-même confronté à la chirurgie, c’est-à-dire lorsqu’il devient un patient. Au tout début du dix-neuvième siècle, Xavier Bichat parlait de « détruire les forces qui s’opposent à la vie », plus près de nous, Paul Valéry de « combattre le mal à main armée ». La Chirurgie semble donc être en guerre.

Armure chirurgicale (début du XXIème siècle)

Parmi les mots qui traduisent ce sentiment, celui « d’invasion » est récurrent ainsi que son dérivé sémantique technique, l’invasivité. Cela nous ramène à des époques anciennes et barbares où aucun territoire n’était à l’abri d’attaques et d’occupations étrangères et sanglantes. Notre jeune siècle sera peut-être moins violent que le précédent mais les mots resteront. Ne parlons-nous pas des « combats » de la médecine contre le mal ! Et dans ces grands combats de la médecine contre les épidémies et les maladies contagieuses, c’est encore le terme « d’invasion » qui fût choisi pour définir la phase qui succède à celle de l’incubation d’un agent pathogène : pour le patient infecté, c’est à ce moment-là que la maladie débute vraiment. C’est encore le terme « d’invasion » qui définit l’extension tumorale du cancer lorsqu’il franchit une barrière tissulaire et commence à se répandre dans l’organisme. Cette propension à s’étendre sans rien respecter sur son passage s’appelle « l’invasivité », et ce trait caractéristique s’appelle « le caractère invasif ». Plus tard, grâce aux campagnes de dépistage, les médecins ont pu découvrir des cancers plus précocement que ne pouvaient le faire leurs prédécesseurs. Un cancer à un stade peu avancé, avec une infiltration débutante a été qualifié de « mini-invasif » ou de « micro-invasif » (et en anglais de « minimally invasive ») avant de se propager vite et loin, à distance de la tumeur-mère. Le mot « mini-invasif » était créé mais il était créé pour qualifier la pathologie mais non encore pour caractériser le geste thérapeutique.

Pendant des siècles, il n’y eût aucune raison de parler d’invasivité chirurgicale. La chirurgie était considérée comme naturellement invasive puisqu’elle ne pouvait agir sans l’effraction de notre corps et l’adjectif « invasif » ne lui avait jamais été associé au risque de verser dans le pléonasme. Pourquoi parler de chirurgie invasive alors que, par définition, la chirurgie était une invasion du corps soigné ? Ce n’est que très récemment que le terme « mini invasif » a été choisi pour qualifier une intervention au cours de laquelle le chirurgien tentait d’amoindrir cette agressivité, ou qu’il tentait d’effacer toute trace de son effraction. Ce n’est qu’à la fin des années 80 que ce terme fut banalisé et que les expressions se sont multipliées dans la presse spécialisée puis dans tous les médias y compris le web : il était de plus en plus souvent question d’intervention chirurgicale mini-invasive, de chirurgie mini-invasive, de chirurgie par mini-abord…

L’adjectif « mini-invasif » est même devenu un substantif et c’est d’ailleurs ce substantif que nous allons souvent utiliser dans ces lignes : nous parlerons du Mini Invasif comme d’un monde dans le monde chirurgical, un courant d’idées, un comportement, un tempérament voire une philosophie chirurgicale. L’adjectif « mini invasif » peut qualifier tous les types de chirurgie : chirurgie anatomique, physiologique, réglée, urgente, vitale, fonctionnelle… C’est un adjectif qui touche aujourd’hui l’ensemble du monde chirurgical. Le mot est indépendant du type de chirurgie bien que parfois, les enjeux de la pathologie ou de l’opération elle-même relèguent le mini-invasif au second plan. Une extrême urgence, l’engagement du pronostic vital, l’agression particulièrement rapide d’une pathologie cancéreuse rendent l’invasivité chirurgicale plus ou moins inévitable. Ici, le mini-invasif perd du terrain et passe au second plan, le patient et son entourage se résignent devant l’inévitable si l’agression permet d’espérer une guérison.

De nos jours, il est impossible de réfléchir à la relation patient – chirurgien sans l’envisager sous l’angle de la chirurgie mini invasive, il est tout aussi impossible d’enseigner la chirurgie sans garder à l’esprit cet objectif, que ce soit lors d’un geste diagnostique ou thérapeutique. Cela n’a pas toujours été le cas bien sûr et nous verrons ce qui a abouti à cette évolution. Qu’elle soit ou non un projet pour un patient, la chirurgie mini invasive est devenue l’étalon, la norme. S’il existait un système de mesure de l’agression chirurgicale, elle en serait maintenant la référence. La chirurgie que l’on appelle encore la « chirurgie conventionnelle » est aujourd’hui l’acte extrême que tout le monde, soignant et soigné, veut éviter. C’est l’acte ultime, celui qui reste quand les méthodes de la chirurgie mini invasive ne sont plus applicables.

Qu’en est-il des interventions pour lesquelles l’abord chirurgical reste classique, c’est-à-dire large et délabrant? Aujourd’hui, pour une telle intervention, même si elle est réalisée neuf fois sur dix par voie conventionnelle, ouverte, le ressenti du patient, son discours seront « calés » sur le repère d’agressivité de cette même opération réalisée par voie mini invasive. C’est maintenant à ce référentiel que toute opération sera comparée et non plus l’inverse. Aussi aux yeux du patient, cette intervention qui fût pratiquée pendant des dizaines d’années de façon « ouverte », est devenue plus agressive qu’elle ne l’était à une époque où ces abords lourds étaient la règle. La raison en est que l’esprit du patient, à force de communication, est aujourd’hui exercé : des proches ont bénéficié de méthodes mini invasives, des célébrités s’en vantent dans les médias, certains chirurgiens ou certains centres de soins en font un argument promotionnel… Le Ministère de la Santé encourage la chirurgie mini-invasive, souvent synonyme de chirurgie ambulatoire. Le patient sait cela et va appréhender son opération selon cette échelle de valeurs, selon des critères tirés de la chirurgie mini invasive. Il va construire ainsi son « sacrifice » puis sa réhabilitation. Le patient connaît ses droits. Ses exigences pourront être de cet ordre et si aujourd’hui, par malheur, le geste devait s’écarter de cette ligne tracée, évidente pour le patient, le chirurgien devrait donner ses raisons. Il est donc essentiel qu’il soit formé à cet état d’esprit mini invasif puisque ses futurs patients viendront le voir dans cette attente. Cela ne signifie pas que le chirurgien doive forcément opérer selon un mode mini invasif mais qu’il doive connaître cette possibilité-là et qu’il doive expliquer au patient pourquoi, dans certains cas, il ne peut pas l’en faire bénéficier. Il devra alors le prévenir de ce qu’il ressentira et comparer son ressenti à ce qu’il aurait pu être en chirurgie mini invasive, sur cette même échelle de valeurs.

Dans l’esprit du patient, « mini invasif » est un terme nébuleux qui déclenche attirance ou méfiance, un terme différemment interprété d’un patient à l’autre, selon ses antécédents et selon la pathologie à traiter. C’est un terme dont la norme est incertaine autant que peut l’être la perception et le vécu de la douleur. J’ose espérer que les pages suivantes aideront le patient et le soignant à mieux communiquer entre eux lorsqu’ils se trouveront l’un en face de l’autre. Un des travaux du soignant sera justement d’essayer de comprendre, de découvrir cette « échelle d’invasivité » que le patient a au fond de lui. Cela lui permettra de construire son discours, son approche en se calant sur ces repères.