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Regarder, simuler, faire, voir, refaire (2)

Proposition d’un modèle de formation pratique

En pratique chirurgicale, la séquence de formation « Regarder, Simuler, Faire, Voir, Refaire » me semble être la plus adaptée parce que c’est elle qui implique le plus l’enseignant et l’étudiant avec, à la fois, sécurité, attractivité et enrichissement mutuel. Bien qu’il n’y ait là aucune révolution pédagogique, je suis persuadé que très peu de jeunes chirurgiens ont débuté leur formation avec, à l’esprit, une chronologie claire du chemin à parcourir. Pire, je doute même que beaucoup de formateurs y aient réfléchi eux-mêmes. Cette banale séquence « Regarder, Simuler, Faire, Voir, Refaire » demande donc à être expliquée pour être suivie. Plus que tout, une fois comprise, elle doit être gardée à l’esprit et méditée lors de chaque succès et de chaque échec marquant, rencontrés sur le parcours.

« Regarder » c’est déjà absorber une part de savoir chirurgical et rien ne remplace cette observation du geste opératoire. Regarder, ce n’est pas seulement voir. C’est une vision participative, active, de l’élève. Encore faut-il apprendre à regarder ; là est le rôle du formateur : il ne laisse pas l’élève voir, il lui montre, et sa démonstration est construite sur des objectifs pédagogiques qui suivent les progrès de l’élève. Au fur et à mesure de son travail, il fait passer des informations adaptées en donnant des commentaires, en montrant ou en décomposant un geste complexe. Il montre et il vérifie, au fur et à mesure ou à posteriori, que le regard de l’élève se soit bien porté sur les points essentiels, qu’il n’ait pas été détourné par un détail. Cet apprentissage de l’observation, au côté de l’enseignant, n’est pas une exclusivité du temps opératoire. Si l’étudiant prend l’habitude d’observer au bloc opératoire, il gardera cette capacité lors de chaque soin, de chaque consultation : le regard sur le patient renseigne autant voire même plus que l’écoute et celui qui sait regarder acquiert un atout clinique supplémentaire. Au bloc opératoire, regarder c’est chercher l’essentiel ; ne pas se laisser distraire par le spectaculaire et organiser ses découvertes en paliers successifs de complexité. On commence par embrasser une scène chirurgicale, en saisir le sens, le contexte puis on s’enfonce dans les détails de façon plus ou moins logique, parfois désordonnée au début. Le fait d’assister à une même séquence de façon répétée rend le regard de plus en plus pertinent mais sans pour autant le rendre infaillible : certes, l’observateur sait de mieux en mieux ce qu’il doit observer pour progresser mais parfois la répétition éteint la vigilance surtout si le regard utilise un seul et même angle de vue qui masque des étapes-clés de la progression du geste. Ainsi l’itération « Regarder, Simuler, Faire, Voir, Refaire » prend tout son sens : l’observateur doit changer de place autour du site opératoire, il doit changer de rôle et devenir un acteur pour apprendre à regarder.

« Simuler » apparaît comme un élément nouveau dans la formation en Santé, en particulier depuis que court le slogan lancé en 2012 par la Haute Autorité de Santé : « jamais la première fois sur un patient » signifiant que tous les gestes agressifs doivent faire l’objet d’un apprentissage de la part de l’élève-soignant sur mannequin, sur modèle virtuel, animal ou anatomique. En réalité, la formation par simulation n’est pas une innovation et, depuis des siècles, des chirurgiens s’entraînent ainsi sur des pièces cadavériques dans les laboratoires d’anatomie des facultés de médecine. Le terme consacré à ces exercices était autrefois celui de « médecine opératoire ». Cette habitude a été perdue au cours du vingtième siècle pour revenir s’imposer aujourd’hui sous une autre forme. Dans toutes les disciplines, la simulation avant l’action sur le patient est devenue une règle éthique. Des centres de simulation, véritables plates-formes de pédagogie et de recherche, se créent dans tous les centres universitaires et même dans des centres privés. Depuis les dissections sur cadavres jusqu’aux outils d’immersion numérique, le cheminement a été long, la pédagogie a été bouleversée sans que la dissection anatomique perde sa place. La qualité de la simulation numérique va grandissant avec un réalisme de plus en plus crédible et des représentations de gestes de plus en plus complexes. En formation, l’élève utilise la simulation avec un pré-requis de connaissances théoriques. Il doit ensuite avoir observé le geste correspondant et participé plusieurs fois à sa réalisation. Sur le simulateur, il travaille sa gestuelle et ses réflexes. Il répond aussi à des aléas générés par le programme pédagogique. Il peut s’entraîner seul ou en groupe. Dans cette démarche, l’élève est encadré et il vise des objectifs à atteindre et une évaluation. Sans eux, la séance de simulation ne garderait qu’un intérêt ludique peu formateur. Lorsqu’il simule une procédure, l’étudiant est acteur et au cours de cette action, son regard considère le geste avec un point de vue nouveau qui lui permet de découvrir des détails insoupçonnés jusqu’alors.

« Faire » c’est opérer en premier. Pour l’apprenti, c’est, l’espace d’un geste, « remplacer le maître » et essayer de reproduire ce qu’il a observé au cours des premières étapes et qu’il a simulé ensuite. Se mettre dans la peau du chirurgien offre un angle de vue nouveau sur le site opératoire. La dimension émotionnelle modifie encore le regard porté sur le geste chirurgical et elle permet de rencontrer des facilités ou des difficultés non imaginées. Mais le véritable bénéfice de l’exercice ne s’acquiert à posteriori qu’à la condition d’analyser le « faire » lors d’une autocritique et lors d’un échange avec l’enseignant : pourquoi ai-je rencontré tant de difficultés pour réaliser un acte auquel j’ai assisté des dizaines de fois et qui me paraissait simple? Est-ce un défaut de savoir ou de savoir-faire? Qu’ai-je négligé dans mes observations premières? L’élève, de lui-même, souhaite alors redevenir observateur pour comprendre et le fait de rendre ses outils au maître et de reprendre sa place d’élève n’est pas vécu comme une régression. Au contraire, cette expérience en tant qu’opérateur-en-premier apparaît parfois comme un franc succès. Les interrogations n’y sont pas superflues pour autant : pourquoi l’intervention s’est-elle bien déroulée? Ai-je été conscient des risques maîtrisés ou ai-je réussi naïvement avec la « chance du débutant »? Si l’élève s’est affranchi honorablement de sa première prestation, le rôle de l’enseignant est surtout de le rassurer et de le conforter dans son estime de lui-même même si ces encouragements doivent être excessifs. Les détails correctifs arrivent plus tard, lors d’une seconde ou troisième fois, pour lui laisser le temps de fluidifier, d’épurer son geste. Viennent alors l’évocation et la démonstration des défauts qu’il n’a pas vus. Là encore, d’un commun accord, les opérateurs décident de reprendre chacun leur place le temps d’une nouvelle intervention pour que l’élève participe à une nouvelle séance d’observation avec un regard neuf et des objectifs bien définis.

« Voir » de nouveau, après ces phases d’observation, de simulation, d’action, est une chance supplémentaire d’observer avec une lucidité accrue. C’est une focalisation sur les incompréhensions et les échecs vécus précédemment. Ce retour à l’état antérieur d’aide opératoire n’est pas un recul. Il est même excitant de reprendre sa place de l’autre côté du champ opératoire, face à l’expert, et de scruter son travail comme le ferait un enquêteur à la recherche du détail qui révèlera la clé de l’énigme. Cette étape est positive pour l’élève curieux qui va regarder comme il ne l’a jamais fait auparavant. Elle est aussi positive pour l’enseignant qui découvre qu’il a encore un rôle à jouer et qu’il doit se surpasser car il va être observé par un spectateur concentré. Leur niveau d’attention à tous les deux est tiré vers le haut. Fort de la compréhension de ces détails, l’élève sent qu’il vient de progresser. Comme après une révélation, il est prêt à assumer de nouveau le rôle d’opérateur en premier pour mettre la leçon en application. Il ne faut pas le décevoir et rapidement lui donner cette nouvelle opportunité si l’on veut voir fructifier ces nouveaux acquis.

« Refaire ». Le cycle doit donc reprendre. L’élève redevient acteur sous le contrôle de l’enseignant. Un temps, il met en pratique toute cette expérience théorique et gestuelle accumulée pour des interventions de plus en plus difficiles, plus techniques ou plus urgentes. Immanquablement, dans cette progression, il rencontrera de nouvelles difficultés qui demanderont à chaque fois de nouvelles séances d’observation jusqu’à ce que le formateur considère que son rôle est terminé, lorsque l’élève est devenu prêt à assumer toute éventualité ou lorsqu’il lui faut se spécialiser dans telle ou telle technique auprès d’un autre enseignant.

Cet apprentissage par cycles, par itérations, sert autant le maître que l’élève. Il stimule tout le système éducatif chirurgical. Il affirme le rôle pédagogique du chirurgien sénior : on a vu combien l’encadrement exigeait d’attention lors de la surveillance et de la démonstration, combien cet échange de rôles était valorisant pour lui. Il en est de même pour la qualité de sa pratique professionnelle : un chirurgien expert, qui exécute et re-exécute la même opération trop souvent, peut s’enfermer dans une boucle stérile, voire dans l’amplification d’un défaut initialement mineur. Le fait de laisser sa place à l’élève, de le voir agir, de découvrir ses faiblesses et ses points forts force le professeur de chirurgie à réfléchir à son propre geste, à l’expliquer, à le remettre en question et à l’épurer pour le bien du patient.

Regarder, simuler, faire, voir, refaire (1)

Actualité de la formation chirurgicale

Tout métier manuel à risque demande un apprentissage technique long et exigeant. Ainsi, la chirurgie attend du maître comme de l’élève disponibilité et patience. Cet apprentissage est particulier, proche d’un compagnonnage dans lequel le maître et l’élève ont déjà un métier. En chirurgie, « enseignant » et « étudiant » sont déjà, tous deux, des soignants à part entière. A cause de cela, le maître face à son élève peut avoir l’impression de perdre un temps précieux qu’il pourrait consacrer à plus de patients et l’élève, lui, peut avoir l’impression de piétiner en attendant de se voir confier les pleines responsabilités de l’acte. Rien n’est plus prévisible. Rien n’est plus humain. Il faut pourtant bâtir cette formation chirurgicale autour de contraintes : contrainte hiérarchique, contrainte éthique, contrainte temporelle… Aujourd’hui, dans la formation chirurgicale, le temps est l’élément le plus discuté ; le temps où l’enseignant n’est pas disponible pour les patients qui l’attendent et le temps où l’étudiant piaffe de ne pas être un acteur autonome. Le maître, l’élève mais aussi le système éducatif et la société toute entière doivent accepter cette contrainte suprême du Temps : former un chirurgien prend du temps et par là-même, coûte en moyens humains et financiers.

*apprentissage de l’asepsie : le lavage des mains*

Raccourcir la durée de la formation est une illusion qui ne fait rêver que l’élève impatient de bien faire et la société impatiente de faire à moindre coût. Autre illusion dangereuse, celle qui consiste à déléguer l’enseignement à des simulateurs de réalité virtuelle devant lesquels le jeune chirurgien serait en auto-apprentissage plus ou moins surveillé. Certains imaginent pouvoir naïvement lâcher l’élève dans un centre d’entraînement par simulation et le laisser travailler comme il jouerait sur une console de jeux vidéos. Rares sont ceux qui apprendront seuls, livrés à eux-mêmes. Ils pourront acquérir une connaissance théorique et une maitrise gestuelle mais décontextualisées et dénuées de toute humanité. Ces outils pédagogiques modernes sont prodigieusement efficaces mais ils restent des outils et ils ne dispensent pas des efforts et de la présence de l’enseignant. Bien au contraire, leur conception en est encore à un stade où ils consomment des ressources humaines, bien plus que lors d’un enseignement classique. Aveuglée, notre société néglige ainsi deux risques : aboutir à une formation écourtée de qualité moyenne ou aboutir à une formation performante mais dans un champ d’action très réduit. Dans le premier cas, seuls les plus doués sortiront du lot et laisseront leurs collègues à la traîne, comme des praticiens mal préparés pour offrir une chirurgie à deux niveaux tristement contrastés. Dans le deuxième cas, les jeunes recrues seront brillantes mais confinées chacune dans un domaine spécialisé et il faudra trois ou quatre élèves pour couvrir le domaine d’excellence d’un seul enseignant. Aucun centre chirurgical secondaire ne pourra alors recruter une équipe d’opérateurs assez large pour répondre aux besoins des patients et sera condamné à disparaître ou à ne prendre en charge que des activités mineures, peu attractives pour les patients et pour les soignants eux-mêmes.

*apprendre seul sur un simulateur de réalité virtuelle*

Les connaissances médicales, les outils chirurgicaux, les modalités d’exercice changent, la formation chirurgicale dans son ensemble doit changer. Le système éducatif qui a fait ses preuves dans un contexte différent doit être optimisé sans altérer la qualité de ses jeunes promus. Il peut être revu dans ses fondamentaux mais il semble difficile et dangereux de le raccourcir. Il faut encourager l’enthousiasme des élèves. Il faut lutter contre des soi-disant chefs d’école chirurgicale ancrés dans une formation archaïque, sans objectifs pédagogiques clairs, sans logique d’évaluation, sans mise en situation raisonnée. Il faut homogénéiser les modes de formation en étant bien conscient qu’en certains lieux, des freins existent encore avant la mise en responsabilité des élèves. Les freins imposés par l’enseignant expriment sa peur de déléguer, son manque de confiance en lui-même, son manque de temps ou simplement le désir de rester maître de la situation. L’optimisation doit donc passer par la formation des maîtres et leur accompagnement. Le sens de la pédagogie ne repose que très peu sur une prédisposition même si certains sont doués ou ont de l’appétence pour la pédagogie. On ne peut pas forcer un chirurgien à être pédagogue car le résultat sera toujours catastrophique mais si, au contraire, il en énonce le souhait, il faut lui donner les moyens d’enseigner c’est-à-dire, avant tout, le former et reconnaître son rôle sociétal même si sa charge de soins et sa production scientifique doivent en être réduites. Le plus passionné des enseignants s’épuisera vite face à l’indifférence de ses institutions de tutelle surtout si celles-ci surveillent de près ses actes de soins et lui reproche son mauvais « rendement » clinique.

Pour les comptables chargés de quantifier les soins prodigués dans un centre hospitalier universitaire, le temps consacré à la pédagogie est un temps évidemment perdu. Rien ni personne ne les sensibilise à la pédagogie. Il faut être un investisseur à long terme et surtout un investisseur clairvoyant pour en comprendre l’importance… ou bien avoir subi une expérience personnelle révélatrice. Chaque gestionnaire d’établissement de santé, chaque comptable, chaque politique devrait s’envisager comme un futur utilisateur direct ou indirect de ce même système de soins, pour lui même ou pour ses proches, et la pédagogie retrouverait alors sa place dans le décompte du temps passé. Il faudrait surtout qu’il s’envisage comme un utilisateur non privilégié : combien d’entre eux, une fois confrontés à la maladie ou à la blessure, espèrent pouvoir bénéficier de la prise en charge la plus rapide, la plus sûre et la plus confortable et ainsi, par des ayant-droits, échapper au système imparfait qu’ils ont aidé à construire.

Le patient lui-même a ses torts quand il réclame une prise en charge experte, immédiate, irréprochable, dans laquelle il ne tolère aucune erreur. Malheureusement il est pris dans un engrenage sociétal démagogique qui lui promet le meilleur système de santé au monde avec excellence, disponibilité et gratuité. Aucune communication n’est faite sur l’importance de la pédagogie en Santé (ni même sur la pédagogie en général) au point de confondre délégation et formation. Des études médicales, on ne communique que sur le fiasco de la sélection en première année et les injustices de l’examen classant final. Comment le patient pourrait-il être convaincu qu’en acceptant à son chevet un étudiant, il participe à un effort d’enseignement et qu’il aide à construire ainsi le système de soins de demain. Il devrait être rassuré quant à sa sécurité par la connaissance des moyens humains et matériels mis à disposition pour former les jeunes soignants et par la démonstration d’un effort collectif pour cette formation.

à suivre…

Un instrument inutile est un instrument dangereux

Dans le champ opératoire, un instrument inutile est un instrument en trop. Un instrument en trop encombre, il peut être accroché, il peut gêner un geste essentiel. Un instrument en trop est un instrument dangereux.

Avec le souci de limiter le traumatisme chirurgical, les voies d’abord opératoires sont de plus en plus souvent exiguës. Le point exact à opérer en devient profond et mal exposé. Le moindre instrument que l’on ajoute pour aider le geste technique diminue encore les possibilités d’accès. Le chirurgien aimerait palper ou tout au moins entrer en contact le plus directement possible avec sa cible mais ses outils qui se veulent utiles, se comportent comme autant d’obstacles supplémentaires par l’enchevêtrement qu’ils créent. Le chirurgien doit apprendre à maîtriser l’évolutivité du champ opératoire. Par exemple, à un instant précis de l’opération, il a fallu introduire un écarteur pour mieux voir et pouvoir progresser. Cet écarteur reste en place de longues minutes puis il est oublié et ne sert plus car le passage délicat a été franchi. Il fait inutilement partie du champ opératoire, insidieusement il devient invisible tant l’attention est portée sur l’acte chirurgical et pas assez sur son environnement. Les berges sont écartelées aux quatre points cardinaux alors que l’opérateur ne travaille plus que dans une seule direction. S’il diminuait la traction dans la direction opposée à sa progression, il verrait mieux et plus loin.

Opérer, c’est remettre en question régulièrement le rôle de chaque acteur et de chaque outil qui participent à l’acte chirurgical.

Il faut se méfier de ce qui dure et de ce qui a trop duré. L’écarteur devenu superflu prend de la place, une place précieuse qui pourrait être utilisée pour faire entrer un peu de lumière au fond du puits où l’on travaille… ou pour y faire entrer un nouvel instrument plus performant. D’inutile, l’écarteur devient nuisible : il peut blesser les berges de la plaie, entraîner des contusions ou des nécroses tissulaires, gêner la circulation sanguine par écrasement prolongé, engendrer de l’inflammation et des douleurs post opératoires, faciliter des infections du site. S’il est de nature métallique, l’écarteur peut conduire un courant électrique lors de l’utilisation du bistouri monopolaire. Par son encombrement, il peut empêcher l’aide opératoire d’intervenir dans l’urgence pour contrôler un saignement brutal. Des fils de ligature peuvent y être piégés. Enfin, un instrument inutile peut être heurté ou accroché involontairement et, indirectement, il peut être responsable du traumatisme d’un viscère ou d’un vaisseau. On voit parfois de ces champs opératoires remplis de pinces diverses ; elles ont servi à saisir une paroi, un viscère pour les soulever, les déplacer, pour stopper un saignement mais une fois leur rôle terminé, elles encombrent l’espace de travail. Tout instrument chirurgical contient une part d’efficacité et une part d’agressivité et il doit en permanence être surveillé. Les risques sont d’ordre mécanique, thermique ou électrique : perforation, déchirure, brûlure, électrocution… Multiplier les instruments augmente les risques de blessures collatérales en échappant à la vigilance du chirurgien et de ses aides.

Opérer, c’est tendre vers une simplification du geste technique et vers un dépouillement du champ opératoire. Lorsqu’un instrument a fini de jouer son rôle, il doit être retiré.

L’aide opératoire / Surgeon assistant

aide-opératoire (nom féminin ou masculin) = personne qui assiste le chirurgien au bloc opératoire

a surgical or surgeon assistant is a medical professional who aids the surgeon at the operating theatre.

La relation entre chirurgien et aide-opératoire

Au cours d’une intervention, le chirurgien n’est pas seul. En particulier, face à lui se tiennent l’aide ou les aides opératoires sans qui tout geste serait impossible. Dans ses actes, le chirurgien peut être aidé par un autre chirurgien, élève ou titulaire ou par du personnel infirmier spécialisé. Un chirurgien est donc obligatoirement « aide-opératoire » à un moment de sa formation ou de sa carrière. Il semble parfois l’oublier. Il devient alors incapable d’imaginer l’opération qu’il réalise du point de vue de la personne qui l’aide et pourtant, c’est bien là la clé d’une collaboration efficace : deux personnes s’entraident avec en tête leur propre vision du problème mais aussi la conscience du point de vue de l’autre. Un chirurgien doit retrouver ces sensations perdues des jours où il a lui-même été aide-opératoire.

Inversement, la profession d’aide-opératoire s’affine, les connaissances s’approfondissent pour des compétences augmentées à tel point que certains chirurgiens délèguent aveuglément leur responsabilité à leur aide et deviennent incapables de pallier à leur absence. J’ai souvent l’impression qu’un jeune chirurgien se focalise trop sur ses gestes propres et qu’il en néglige le rôle de l’aide, qu’il l’utilise mal et qu’il ne passe pas assez de temps à approfondir ses connaissances dans des domaines qu’il juge comme ancillaires. Connait-il les règles d’asepsie, la réglementation en vigueur, l’organisation d’une table d’opération, la fonction des instruments, les particularités des ligatures aussi bien qu’une infirmière spécialisée de bloc opératoire les connaît ? Je n’en suis pas si sûr. Il a pu en être ainsi dans le passé mais les choses ont changé dans la formation des chirurgiens et dans celle des aide-opératoires. Le jeune chirurgien doit faire preuve d’une volonté personnelle ou bien être encouragé par son formateur pour acquérir ces bases fondamentales de la vie du bloc opératoire sinon il passera à côté ou les apprendra à ses dépends.

Par ailleurs, le confort que le chirurgien trouvait dans l’aide d’une personne ou d’un petit groupe de personnes habituées à ses gestes, a disparu. Une opération pouvait se dérouler en silence dans une parfaite communion de gestes tant les uns et les autres avaient l’habitude de travailler ensemble. Les structures de soins se sont agrandies, les équipes de salles d’opération sont « mutualisées », pour reprendre cet horrible mot qui signifie simplement que les aides-opératoires sont déplaçables comme des pions, en fonction des besoins. Cette gestion des ressources humaines suppose que tous ces « pions » soient bel et bien interchangeables dans un monde de plus en plus spécialisé. Aujourd’hui, le chirurgien ne connaît pas forcément à l’avance l’identité, ni les compétences de celui ou celle qui va l’aider ; c’est une raison supplémentaire pour être capable de maîtriser tout l’environnement opératoire : il doit apprécier en quelques instants si l’aide a des gestes appropriés, repérer ses oublis, reconnaître ses limites sans agressivité, savoir jusqu’où peut aller sa confiance et à quel moment il doit intervenir pour expliquer ce qu’il attend.

En conclusion, le chirurgien doit déléguer des responsabilités à l’aide ou aux aides opératoires ; cette délégation est nécessaire et elle fait grandir la relation entre eux mais le chirurgien doit être à même de remplir toutes les fonctions de l’aide pour comprendre son rôle, pour la remplacer au besoin, pour l’adapter au contexte ou pour former efficacement une jeune recrue.

The Surgeon – Surgical Assistant Relationship

During an operation, the surgeon is not alone. In front of him stands one or several surgical assistants, without whom no operating action would be possible. During the operation, the surgeon may be helped by another surgeon, surgical trainee, resident or by specialized nursing staff. Any surgeon has therefore been at some point during his training or in his career a surgeon assistant. Sometimes he seems to forget it. He then becomes uncapable of imagining the operation he is carrying out from the point of view of the person assisting him, and yet this is the key to an effective collaboration: two people help each other having their own vision of the problem but also being aware of the other person’s perspective. The surgeon has to trace back these lost sensations from the days when he himself was a surgeon assistant.

On the other hand, the surgical assistant’s role is becoming more refined, his knowledge should be deeper and skills better – to the point that some surgeons blindly delegate their responsibilities to their assistants and are unable to cope in their absence. I often have an impression that young surgeons focus too much on their own actions thereby neglecting the role of their assistants, that they do not make use of this help properly and that they do not spend enough time deepening their knowledge in areas they consider as ancillary. Do they know the rules of asepsis, all existing regulations and procedures, the organisation of an operating table, the functions of the instruments, the particularities of ligations as well as a specialized operating theatre nurse? I’m not so sure. This may have been the case in the past, but things have changed in the training of surgeons and that of surgeon assistants. The young surgeon must show a personal will or be encouraged by his mentor to acquire these fundamental bases of the life of an operating theatre, otherwise he will miss out on it or learn it the hard way.

In addition, the comfort that the surgeon found in the help of a person or a small group of people accustomed to his gestures, does no longer exist. When everyone used to work together, a surgical operation could take place in silence in a perfect communion of actions. Nowadays, healthcare structures have grown, and operating room teams have been assigned to “pools”, to use this horrible term which simply means that surgical assistants can be moved like pawns when needed. This management of human resources presupposes that all these « pawns » are indeed interchangeable in an increasingly specialised world. Today, the surgeon does not necessarily know in advance the identity or the skills of the person who will assist him; this is another reason for being able to control the entire operating environment: very quickly he has to evaluate whether his assistant has appropriate gestures, identify his oversights, point out his flaws without being aggressive, know how far his confidence can go and when he should intervene to explain his expectations. In conclusion, the surgeon should delegate responsibilities to the surgical assistant or assistants; this delegation is necessary and it improves the relationship between them but the surgeon must be able to carry out all the functions of the assistant to understand his role, to replace him if necessary, to adapt his functions to the context or to effectively train a young recruit.

Impliquer l’aide-opératoire

Pour être efficace, l’aide doit comprendre son rôle, pas seulement dans les généralités qui lui ont été apprises au cours de sa formation, mais dans les particularités de l’opération qui va se dérouler. C’est évident si le geste est routinier, sans imprévu. L’aide prépare le matériel nécessaire puis aide et chirurgien travaillent ensemble harmonieusement. Tout est différent si le binôme est inhabituel et si l’intervention est originale. L’originalité dépend de l’opération ou de la pathologie ou du patient lui-même. Un échange est nécessaire avant l’action, échange pour parler du patient, de sa pathologie, des temps opératoires et des obstacles qui pourront être rencontrés. Plus le contexte sort de l’ordinaire, plus l’échange sera long, structuré et plus le chirurgien devra faciliter voire provoquer des questions. Au cours de cet échange, l’aide mais aussi l’ensemble de l’équipe présente en salle sera convié.

La préparation de l’opération comprend aussi l’installation, installation du patient mais aussi installation des opérateurs. La sécurité et le confort du patient sont les premiers objectifs puis vient le confort du chirurgien c’est-à-dire sa position de travail : hauteur de la table, orientation par rapport au site à opérer, étirement des bras, position des mains, éclairage. Le confort diminue la fatigabilité et cela est vrai aussi pour l’aide-opératoire. Le chirurgien doit trouver un compromis entre son confort et celui de l’aide surtout si l’opération doit durer et si elle demande des efforts physiques importants. Un aide figé dans une position inconfortable, pour une traction longue et pénible, va vite s’épuiser, surtout s’il voit mal le site opératoire parce que trop exigu. Il souffre de crampes, de douleurs au point que même la sécurité du patient peut en souffrir. Sa vigilance baisse, sa participation et sa motivation diminuent. Le chirurgien doit en être conscient, il doit apprécier l’effort fourni et permettre une récupération en changeant sa position et celle de l’aide, en permettant quelques instants de répit, en inversant la position des mains, en déplaçant un écarteur. Il motive l’intérêt de l’aide en donnant quelques commentaires, lors d’une brève mise au point et il encourage ses initiatives.

Dans un champ étroit, si l’aide voit bien, le chirurgien voit mal. L’aide ne doit pas régler ses écarteurs sur ce qu’il voit car alors le champ opératoire n’est pas bien exposé au chirurgien. Il se dévoue pour que le chirurgien ait le meilleur angle de vue sur la région à opérer : il arrive parfois qu’il n’y ait de la place que pour un regard dans le champ opératoire or il nous est très difficile d’aider sans voir, très difficile de rester dans l’action si l’actualité de l’opération nous échappe pendant quelques minutes. Le chirurgien ne doit pas rester obnubilé par ses gestes, même si l’enjeu peut l’excuser, et oublier ceux qui l’entourent. Au cours de ces longues minutes ingrates, il doit maintenir la concentration de tous en informant de sa progression ou de ses difficultés. Il peut aussi se retirer momentanément afin que l’aide puisse se faire sa propre idée de la situation. Heureusement, dans des gestes profonds, peu accessibles, les progrès techniques offrent de plus en plus souvent un retour visuel des gestes du chirurgien pour tous les occupants de la salle d’opération. Tous bénéficient d’un meilleur éclairage et de systèmes vidéo intra opératoires.

En conclusion, le chirurgien doit se concentrer sur ses gestes, sur l’ergonomie de son poste de travail, sur sa place aux côtés du patient mais il ne doit pas oublier la place et les gestes de l’aide-opératoire sinon très vite, cette « aide » deviendra paradoxalement inadaptée, démotivée ou même dangereuse.

Involving Surgical Assistant

To be efficient, the surgical assistant must understand his role, not only in general, which he has learnt during studies, but also the peculiarities of the operation which will take place. It seems obvious if the surgery is ordinary, without any unforeseen circumstances. The assistant prepares the necessary equipment, then they work together in harmony with the surgeon. Everything changes though if the two have never worked together before and the intervention is unusual. This unconventionality depends on the operation, the pathology or the patient himself. An exchange is necessary before the action, exchange to talk about the patient, his pathology, operating times and the obstacles that may be encountered. The more extraordinary is the context, the longer and more structured will this discussion be, and the more the surgeon will have to facilitate or even provoke questions. During this exchange, the assistant, but also the whole operating team, should be invited.

The preparation of the operation also includes the installation: the installation of the patient, but also the one of his operators. The safety and the comfort of the patient come first, then comes the comfort of the surgeon, that is to say his working position: the height of the table, his orientation with regards to the operation site, the stretching of his arms, the position of his hands, and the lighting. Comfort decreases tiredness and this is also true for the surgical assistant. The surgeon must find a compromise between his comfort and that of his assistant, especially if the operation is going to last long and if it requires significant physical efforts. The surgical assistant, blocked in an uncomfortable position, for a long and painful strain, will quickly run out of energy, especially if he sees the operating site badly because it is too small. He can suffer from cramps and pain to the point that even the patient’s safety can be at risk. His vigilance, participation and motivation decrease. The surgeon must be aware of this, he should appreciate the effort made and allow a recovery by changing his position and that of the assistant, by giving a few moments of respite, by reversing the position of the hands, or by moving a retractor. He should motivate the assistant’s interest by giving a few comments during a brief update and he should encourage his initiatives.

In a narrow field, if the assistant sees well, the surgeon sees poorly. The assistant should not adjust his retractors to what he sees because in this case the operating field is not well exposed to the surgeon. He devotes himself so that the surgeon has the best angle of view on the operating area, even if sometimes there is room only for one person to see the operating field; this way, it is very difficult for us to help without seeing, very hard to stay in action if we lose track of the latest actions of the operation for a few minutes. The surgeon should not remain obsessed by his own gestures and forget those around him, even if the stake can excuse him. During these long laborious minutes, he must maintain everyone’s attention by informing them of his progress or his difficulties. He may also withdraw himself temporarily for the assistant to get his own idea of the situation. Fortunately, in case of deep, inaccessible gestures, technical progress increasingly offers visual feedback of the surgeon’s actions for all occupants of the operating room. Everyone benefits from a better lighting and intraoperative video systems.

In conclusion, the surgeon must focus on his gestures, on the ergonomics of his workstation, on his place alongside the patient, but he must not forget the place and the gestures of the surgical assistant; otherwise, very quickly, this “assistance” paradoxically will become out of place and the assistant – demotivated or even dangerous.

Se préparer à toutes les déceptions / Getting Prepared to All the Deceptions

Apprendre à exercer la chirurgie c’est aussi apprendre à être déçu. Il n’y a là rien de pessimiste, au contraire, et ne pas tout espérer d’une carrière ne la dévalorise pas pour autant et n’empêche pas de s’y investir corps et âme. Réfléchir à ses motivations permet de se connaître soi-même et permet d’apprendre à aimer simplement un métier sans en attendre remerciements et louanges et sans compter sur un succès constant. L’important étant de se préparer à ses déceptions pour apprendre à moins souffrir sans perdre ni sa foi ni son empathie.

La première cause de déception d’un jeune chirurgien est le constat d’échec face à la reprise de la maladie malgré les soins, tout au bout, face à la mort du patient. La mort croise le chemin de tout étudiant en médecine. Il la découvre souvent très tôt au cours des études et celui qui s’imaginait sauver des vies apprend vite à les perdre. La déception qui frappe le jeune chirurgien grandit encore au fur et à mesure qu’il devient lui même responsable du patient. Lorsqu’il s’est investi moralement et physiquement pour son patient, lorsqu’il a cru lui être sincèrement utile, il va souffrir devant l’échec d’une opération qu’il croyait réussie, la progression d’un cancer qu’il croyait vaincu. Cette souffrance va décupler encore si le cancer est vaincu, si l’opération a atteint son but théorique mais si elle est elle-même responsable de complications mortelles. Il y a déception si les efforts ont été vains et plus encore si les efforts ont été nuisibles. L’acceptation de l’échec est toujours difficile, l’inverse serait inquiétant, elle prouve le degré de responsabilité du chirurgien, son niveau d’engagement. Elle est nécessaire car elle doit servir de prétexte à une violente remise en question. Cette profonde réflexion aide à accepter l’horreur que toute chirurgie est bien un combat perdu d’avance dans lequel le chirurgien ne fait qu’offrir un confort transitoire ou une guérison qui n’est jamais qu’une rémission face au temps. Sans cette prise de conscience, le chirurgien ne peut pas relativiser son rôle, choisir la bonne indication, accepter ou refuser d’intervenir. Il ne peut pas sainement estimer le rapport bénéfice-risque d’une opération pour un patient donné.

La seconde cause de déception est la perte d’estime que le chirurgien attendrait de la part de la société, son manque de reconnaissance tant le soin est dû et banalisé comme n’importe quelle prestation de service. Je ne crois pas qu’un étudiant se lance aujourd’hui dans une carrière chirurgicale en espèrant y apprendre une profession qui le couvrira de gloire et suscitera l’admiration de tous. Celui qui prend le risque, de nos jours, de se lancer dans cette longue carrière est probablement encore plus méritant que l’élève chirurgien du vingtième siècle. Il y a encore cinquante ans, un chirurgien à la sortie de la faculté se savait assuré d’un prestige qui le mettrait à l’abri des doutes qu’il pourrait avoir un jour sur son rôle social. Le jeune chirurgien du vingt et unième siècle, consciemment ou non, a le droit d’imaginer recevoir des remerciements de la part de ses patients et de la considération de la part des gestionnaires de l’offre de soins. Cela n’est malheureusement pas souvent le cas et il ne doit compter que sur la satisfaction d’avoir réalisé la bonne intervention qui rend service au patient. Une fois le devoir accompli, il doit accepter d’être jugé sur son résultat final sans que les efforts réalisés en chemin ne soient appréciés à leur juste valeur. Parfois, des remerciements arrivent et, ce qui en fait leur charme, c’est qu’ils ne proviennent pas forcément des patients qui lui ont demandé le plus gros investissement. Ce sont alors des remerciements sincères, pour un geste chirurgical simple, avec un enjeu vital modeste, mais des remerciements inattendus et d’autant plus réconfortants. Un patient peut même être reconnaissant malgré un geste technique imparfait, incomplet et une absence de guérison. C’est cette dissociation particulière qui le comblera, qui le confortera dans son effort de soin et qui entretiendra sa propre estime.

La formation chirurgicale doit préparer un élève à ses déceptions, à ses échecs. C’est un objectif pédagogique essentiel mais inavoué : apprendre à ne jamais baisser la garde de ses défenses morales car l’échec survient à tout moment, y compris entre les meilleures mains, entre les mains les plus expertes. Il s’agit donc d’une leçon de lucidité pour le confort moral du soignant et pour améliorer encore la relation entre soignant et soigné. A travers cette douloureuse leçon de vie, le jeune chirurgien doit comprendre qu’en se souciant d’une meilleure communication avec le patient, il pourra en attendre une meilleure considération et des liens plus forts et personnalisés, des liens que notre société ne cesse de fragiliser.

Learning to do surgery is also learning to be disappointed. There is nothing pessimistic here – on the contrary; not expecting everything from a career does not devalue it either, as it does not prevent from fully committing yourself. Thinking about your motivations allows you to know yourself and to learn to simply love a job without waiting for thanks and praises and without counting on constant success. What is important, is to prepare for disappointments to learn to suffer less without losing either your faith or your empathy.

The first cause of disappointment for a young surgeon is the observation of failure in the face of the resumption of the disease despite the care, or even in the face of the patient’s death. Death crosses the path of any medical student. They often discover it very early during studies and whereas they imagined themselves saving lives, they quickly learn to lose them. The disappointment that strikes young surgeons grows gradually as they become responsible for the patient themselves. When they fully commit themselves to their patients, when they believe to be sincerely useful to them, they will suffer from the failure of an operation which they believed successful, the progression of a cancer which they considered defeated. This suffering will increase even more if the cancer has been cured or if the operation has reached its theoretical goal, but it leads to fatal complications. There is disappointment if the efforts have been in vain and even more so, if the efforts have been harmful. Accepting failure is always difficult, the reverse would be worrying, it proves the degree of responsibility of the surgeon, his level of commitment. It is necessary though because it must serve as a pretext for a torturing self-questioning. This deep reflection helps to accept the consternation that all surgery is indeed just a fight lost in advance, in which the surgeon only offers a temporary comfort or a healing, which is never anything but a remission in the face of time. Without this awareness, the surgeon cannot put his role into perspective, choose the right indication, accept or refuse to intervene. He cannot estimate well the benefit-risk ratio of an operation for a given patient.

The second cause of disappointment is the loss of esteem that the surgeon might have expected from the society, the lack of recognition as medical care is taken for granted and is trivialized like any other service. I don’t think students of today are embarking on a surgical career hoping to learn a profession that will cover them with glory and to earn everyone’s admiration. Whoever takes the risk nowadays of getting on the path of this long career is probably even more worthy than a surgeon student of the twentieth century. Even fifty years ago, surgeons at the end of their studies were assured to have the prestige protecting them from the doubts they might one day have on their social role. Young surgeons of the twenty-first century, consciously or not, may imagine getting gratitude from their patients and consideration from the managers of the healthcare system. Unfortunately, this is not often the case and they should only count on the satisfaction of having performed the right intervention in the patient’s favour. Once their duty is fulfilled, they should accept to be judged by the final result, without all the efforts made along the way being fully appreciated. Sometimes they will still get the expression of gratitude, and what makes it charming is that it doesn’t necessarily come from the patients who required the highest commitment. These are sincere thanks, for a simple surgical gesture, with a modest vital stake, but unexpected and all the more encouraging. A patient can even be grateful despite an imperfect, an incomplete technical gesture and the absence of healing. It is this dissociation that will fulfil surgeons, encourage them in their efforts and maintain their self-esteem.

Surgical training must prepare a student for these disappointments and failures. It is an essential but unacknowledged educational objective: to learn never to lower the guard of your moral defence because failure occurs at any time, even in the best hands, in the most expert hands. This learning is protective for the moral comfort of the caregiver and it has a positive impact on the further improvement of the relationships between the caregiver and the patient. Thanks to this hard lesson in life, young surgeons have to understand that through a better communication with their patients, they will be able to expect a better recognition from them and some stronger and more personalized connection with them, these connections that keep on weakening in our society.

Philosophie chirurgicale?

Le terme de « philosophie chirurgicale » est sûrement mal choisi et peut paraître prétentieux. Il est emprunté à René Leriche (La Philosophie de la Chirurgie, Flammarion 1951) et à Pierre Jourdan qui se sont d’ailleurs affrontés sur ce terrain. Il n’est pas question d’intellectualiser à l’extrême le geste chirurgical chez le tout jeune chirurgien. Cela ne lui rendrait pas service. Il ne doit pas commencer son apprentissage en se perdant dans ses pensées mais en agissant. Il ne faut pas inhiber son geste opératoire encore fragile par une méditation stérile à ce stade. Un jour peut-être, ou peut-être pas, une réflexion profonde le touchera, spontanément, au cours de sa carrière. Cela n’est pas nécessaire pour être un excellent chirurgien et un chirurgien heureux mais par contre, cela le devient s’il se destine à la formation chirurgicale des jeunes chirurgiens ou des personnels infirmiers de bloc opératoire.

Je ne suis pas sûr que les mots « philosophie chirurgicale » soient les plus adaptés à ce que je veux évoquer ici mais comment nommer la démarche intellectuelle qui est celle du chirurgien au cours du geste chirurgical. L’état d’esprit sur lequel je veux insister est bien le vécu du chirurgien en action, au bloc opératoire. Son ressenti, c’est l’équilibre ou au contraire le déséquilibre entre, d’une part la prise de conscience de la réalité du patient allongé devant lui et, d’autre part, la maîtrise du geste guidée par des règles de conduite ou de procédure. Équilibre ou déséquilibre entre ce qui procède de la sécurité et ce qui procède du bon sens. Équilibre fragile entre le bien et le mal qu’il peut infliger au patient, entre l’agression obligatoire et le soin qui soulage. La philosophie chirurgicale, c’est aussi une dynamique mentale permanente qui oscille entre anatomie normale et anatomie pathologique, qui oscille entre considérations macroscopiques et considérations microscopiques, qui oscille entre le vivant concret et sa représentation médicale radiologique. Cette agitation contrôlée est caractéristique du moment chirurgical lui-même. C’est elle qui adapte le geste en temps réel. La différence entre « geste adapté » et « geste théorique » peut être minime, jouer sur des détails : en cours d’intervention, il arrive par exemple de modifier sensiblement la taille ou la position d’une incision, de changer d’instrument ou de matériel à implanter. A l’opposé, cette différence peut être capitale et perturber le pronostic du patient : la découverte imprévue d’une extension cancéreuse pour une tumeur, des difficultés anesthésiques, une décompensation cardiaque ou rénale du patient doivent faire reconsidérer le geste prévu et le service à rendre au patient. De là découlent des choix à faire et des décisions majeures à prendre : l’intervention est alors modifiée, écourtée ou même suspendue dans l’intérêt du patient.

Tout enseignant en chirurgie doit avoir réfléchi au travail mental qu’il fournit au cours de l’action chirurgicale et l’idéal, pour celui qui envisage une carrière universitaire, serait même de mener à bien cette réflexion avant de commencer à enseigner. Pourtant, en pratique, cela ne se passe jamais ainsi car les charges d’enseignement tombent petit à petit sur ses épaules : d’abord donner quelques cours dans des écoles de soins infirmiers, puis tutorer des étudiants en médecine plus jeunes que lui, puis encadrer des externes, jusqu’à la responsabilité finale de gérer une discipline toute entière avec les élèves qui y sont inscrits. C’est souvent lorsque que le professeur enseigne depuis plusieurs années qu’il éprouve le besoin de ce retour sur lui-même et c’est alors seulement que son enseignement va se transformer et se bonifier. S’il veut transmettre un message, le professeur de chirurgie doit nécessairement réfléchir à ses actes, à ses gestes, se demander pourquoi est-ce qu’il les fait ainsi, de telle façon et dans tel ordre. Il doit prendre du recul sur son métier et sa vie professionnelle en général. Il doit essayer de comprendre la motivation de chaque geste pour échapper à ses automatismes et pouvoir transmettre des règles. Quel que soit l’effort que cela représente, il ne pourra sortir que grandi de cette analyse.

Sortie du cadre de la formation des plus jeunes, cette pensée chirurgicale n’est, encore une fois, pas indispensable pour prendre en charge un patient et le traiter avec la rigueur scientifique et l’humanité qui s’imposent. Un acte chirurgical peut être imprégné par ces valeurs sans que le chirurgien n’y ait réfléchi, sans aucun effort mental particulier de sa part. Cette rigueur, cette humanité peuvent être innées comme les fruits de son inconscient ou modelées par des années de formation. Peu importe, je reste persuadé que cette réflexion émerge un jour dans son esprit, inévitablement, parfois très tard, après la fin de sa carrière ou plus tôt dans un douloureux moment de doute après un échec chirurgical ou un surmenage. Si elle survient en plein milieu d’une carrière professionnelle, elle sera déterminante et épanouissante comme un nouveau départ et c’est d’elle que viendront les vrais progrès techniques et humains du chirurgien. Rien n’empêche à un enseignant de chirurgie de provoquer cet orage philosophique dans la tête de son élève s’il le juge mûr et lui lancer par exemple : « T’es-tu déjà demandé pourquoi est-ce que tu réalisais ce geste, à ce moment précis, chez ce patient précis? ».

Un jeune chirurgien peut avoir conscience des réflexions philosophiques qui traversent l’esprit de l’enseignant qu’il est en train d’aider mais la plupart du temps, ce n’est pas le cas tant il est assailli par beaucoup d’autres informations sensorielles ou affectives, du début à la fin de l’intervention, et plus l’intervention est chargée de stress et de sueur, plus son esprit est distrait. Pour le professeur, une technique pédagogique efficace est d’ouvrir son esprit, de raisonner à voix haute et ainsi de laisser échapper des messages qui peuvent être saisis au vol par l’élève.

Le premier et le plus important de ces messages est d’apprendre à maîtriser toutes ces informations en laissant son esprit aller de l’une à l’autre en les priorisant mais en permettant à ce degré de priorité d’évoluer en temps réel. Même si souvent, pour des interventions simples, fréquemment réalisées, ces points tombent dans le domaine de l’automatisme, du geste réflexe, il faut apprendre à ne jamais baisser le degré de vigilance. Pour cela, il faut jouer sur les détails, les contextes pour échapper à la routine et être prêt pour l’imprévu : il faut partout chercher les détails humains, anatomiques ou contextuels qui rendent unique l’intervention en cours, comme si on la réalisait pour la première fois.

Le piège est de focaliser son esprit sur le site opératoire en oubliant le patient, son histoire et les relations que l’on a construites avec lui, particulièrement si des difficultés surviennent (et encore plus si ces difficultés présentent un risque vital). L’inverse aussi est dangereux : garder en tête tout ce que l’on sait du patient ou parfois du personnel présent autour du site opératoire et perdre de vue ne serait-ce qu’un instant le geste et son but.

A aucun moment, il ne faut avancer dans une seule direction et ne se laisser entraîner ni vers la technique pure, ni vers une « humanité théorique totale » dont parle Jourdan. Lorsqu’il parle du chirurgien qu’il est, il dit ceci : le chirurgien « ne peut assumer toute l’humanité que propose un aussi terrible métier. L’humanité théorique totale supposerait que nous sachions effectivement tout de notre malade, de sa famille, de ses liens humains, que nous le préparions inlassablement à l’épreuve chirurgicale, que nous prenions en main les inquiétudes de sa femme, de son entourage, de ses amis, que nous soyons à son chevet sans interruption… puisque entre lui et nous s’est établi le lien du sang ». Ne se focaliser ni sur son artisanat ni sur son humanité et pour reprendre la citation d’Henri Bergson (Discours du Congrès Descartes 1937) « agir en homme de pensée et penser en homme d’action », l’objectif n’étant pas de réaliser un geste techniquement parfait mais un geste parfaitement adapté à un patient unique. L’objectif n’étant pas non plus de réaliser un geste complaisant qui efface les angoisses du patient mais plutôt d’essayer de connaître et de démonter ces angoisses. Le premier des messages à transmettre à l’élève est donc d’entretenir ce continuel va et vient, ce changement de focalisation de la pensée entre le contrôle des émotions et celui de la main qui opère. Le but en est simple mais l’enseignement complexe : il faut adapter le geste à la pathologie et réévaluer cet ensemble à la mesure de l’individualité du patient.

Le premier et le plus important des messages à délivrer au jeune chirurgien, quelle que soit sa spécialisation, est donc celui de la synchronisation du geste et de la pensée chirurgicale. Le chirurgien en formation doit être persuadé que même la plus banale des interventions, rapportée à l’unicité de chaque patient et de chaque situation interdit la monotonie, qu’il n’y a pas de petite intervention.

La main, le geste, le corps

Le mot « Chirurgie » vient du grec χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι ́ α (kheirourgia) qui signifie « activité manuelle, travail, industrie ». Étymologiquement parlant, la main et le geste sont au centre du soin chirurgical mais le métier de chirurgien ne se résume pas aux actes chirurgicaux et de plus en plus souvent, la main reste à distance du patient et n’intervient que par l’usage d’instruments. Ces lignes sont destinées au jeune chirurgien mais si un patient s’y aventure, il n’est pas question ici de démystifier la magie du geste opératoire à ses yeux, ni de chercher à l’inquiéter par une complexité qu’il n’imagine même pas. Il me semble au contraire important qu’il devienne « patient et conscient », conscient de l’intensité du processus qui se déroule à son insu mais avec son accord, conscient de l’engagement du chirurgien et de ce qu’il a dû apprendre à maîtriser.

la main et le geste sont au centre du soin chirurgical

Le contact direct de la main avec le patient, avec la surface de sa peau ou avec ses viscères profonds reste un point essentiel dans l’éducation chirurgicale. Ces premiers contacts profondément intimes avec l’opéré constituent une étape capitale à franchir pour le jeune chirurgien, étape aussi importante que la première palpation d’un patient pour un étudiant en médecine débutant ou que son premier contact avec un corps cadavérique nu et froid. Aucun simulateur virtuel ne peut remplacer cela. Aucun ne peut préparer à cette émotion. Un étudiant se souvient longtemps, voire définitivement, de la première fois où il a glissé sa main gantée dans la cavité abdominale, thoracique ou la plaie profonde d’un patient. Le professeur doit garder à l’esprit l’intensité de ce que peut ressentir le novice à cet instant et au besoin accompagner l’élève pour le rassurer, pour lui donner à palper des repères connus, repères osseux, battements artériels, corde tendue d’un tendon ou d’un nerf. Il faut que les mains du maître, celles de l’élève et les tissus vivants du patient soient à un moment donné véritablement en contact les uns avec les autres. Même ces premiers instants de révélation passés, la main de l’enseignant guide encore le jeune chirurgien. Elle désigne, fait palper un élément déterminant, fait apprécier une texture, une chaleur, une fragilité ou au contraire une rigidité. Elle donne des repères.

Puis vient le maniement des instruments, des plus rudimentaires aux plus sophistiqués, des plus rustiques aux plus fragiles et là encore la main donne l’exemple, elle tient l’outil correctement pour optimiser et sécuriser le geste. Le moindre instrument, même le plus simple doit être expliqué. Rien ne semble plus rustique qu’un bistouri et pourtant par la forme de sa lame et la façon de le tenir il peut bien sûr couper mais aussi servir à piquer, gratter, décoller ou racler. Comment placer l’instrument dans la main ? Quelle force appliquer sur les branches d’une pince ? Comment l’instrument entre-t-il en contact avec les tissus, avec quel angle d’attaque ? Où sont les pièges et les risques ? Deux pinces munies de griffes peuvent se ressembler et être pourtant destinées à des taches différentes, l’une à saisir des vaisseaux fragiles sans les blesser, l’autre à maintenir fermement un muscle et son enveloppe sans les laisser échapper. Inverser les deux pinces conduit à blesser la paroi d’une artère au risque de la déchirer d’une part et d’autre part, à tenter en vain de tenir un muscle que la pince trop souple ou pas assez acérée laissera s’échapper.

mélange de mains au dessus du champ opératoire

Si j’insiste autant sur le rôle de la main, c’est que je souhaite tracer clairement les limites de l’enseignement virtuel, sur mannequin ou sur robot asservi. Je lutte pour préserver ces moments éducatifs en face à face au-dessus du champ opératoire. La main est rassurante par sa simple présence. Beaucoup des progrès de l’élève ne se font que grâce à ce mélange de mains au-dessus du champ opératoire et dans ses profondeurs, comme un langage des signes, un échange d’informations non-dites. Certains gestes, certains abords semblent audacieux, improbables, difficiles, voire irréalisables lorsqu’on les découvre à la lecture d’un article ou au cours d’un enseignement théorique. C’est souvent le cas en chirurgie mini-invasive. Combien de chirurgiens confirmés ont un jour pensé : « cette opération que je fais souvent par une incision de dix centimètres de long, comment pourrais-je la faire, comme ils l’affirment, par une incision de deux centimètres ? ». Ce n’est pas en lisant des témoignages qu’ils seront convaincus mais bel et bien en venant sur place, voir faire le geste ou encore mieux aider à faire le geste puis essayer de le faire. La mise en application en présentiel est là pour prouver le contraire et abattre des réticences, et c’est en fait le partage d’un vrai temps opératoire qui va rassurer l’étudiant bien mieux qu’une multitude de simulations. Les simulations sont utiles, il n’est pas question de les dénigrer, mais c’est surtout le va-et-vient entre la théorie et la pratique, et lui seul, qui fait progresser. Il ne s’agit pas de regarder faire l’enseignant, ni d’être lâché très tôt sur un geste technique même supervisé. Il ne s’agit pas non plus de passer des années à observer un maître puis les années suivantes à reproduire ce qu’on lui a vu faire. L’idéal est de lire et d’observer pendant un temps, puis rapidement d’être placé dans l’action avec les instruments entre les doigts, d’être corrigé en direct puis de nouveau de redevenir observateur afin de découvrir ce qu’une première vision n’avait pas révélé et d’ancrer ses découvertes dans son esprit. Cela se résume par une séquence qui peut d’ailleurs se répéter au besoin : il faut ainsi « voir faire le geste » puis « faire le geste » et ensuite « retourner voir faire le geste ». Dans ce va-et-vient, cet échange de rôles, l’enseignant lui-même progresse. A observer le geste de l’élève, les difficultés qu’il rencontre, il reconsidère son propre geste, il en comprend sa force, le perfectionne encore et comprend comment mieux l’enseigner. Ainsi, la main, utilisée et observée, est un formidable outil d’enseignement.

L’apprentissage porte sur l’usage de la main et le débutant se focalise sur le geste mais plus que la main, c’est l’ensemble du corps du chirurgien, tout son être et son comportement en salle d’opération qui entrent en jeu. Le geste qui opère n’est rien sans le geste qui expose le site opératoire. Le chirurgien doit apprendre à se placer, à s’éclairer, à se tenir, à travailler avec une économie et une ergonomie gestuelle pour réaliser le geste le plus simple, le plus dépouillé et le plus juste. La main doit bien sûr être adroite pour agir mais cette adresse n’est rien si la cible à atteindre n’est pas clairement exposée. L’exposition est sans doute aussi importante que le geste qui est de plus en plus « augmenté » par des outils merveilleux voire une assistance informatique. Cette assistance peut être la simple adaptation ergonomique d’un outil ou le guidage sophistiqué, calculé en temps réel, par un ordinateur. L’exposition peut être facile et évidente si la cible à opérer est en surface avec des contours précis. L’exposition peut être difficile si la cible siège dans une région profonde, dangereuse avec dans son voisinage des structures anatomiques nobles et fragiles. Dans ces cas-là, l’exposition repose sur la maîtrise du contexte, de l’environnement et non pas sur la maîtrise de la cible. Il faut écarter, retenir des viscères avec l’aide des mains ou des instruments sans encombrer le champ opératoire ni traumatiser le voisinage. La cible est variable mais le contexte est infiniment plus variable encore car le contexte est vivant, mobile. Ainsi l’exposition peut être figée ou au contraire changeante tout au long de l’opération. Il faut souvent quitter la cible des yeux et ré évaluer l’efficacité des écarteurs, les replacer plusieurs fois au cours d’une opération sans oublier le corps du patient dans son ensemble, tout autour et les contraintes qu’on lui inflige.

Enfin, la main, le geste, le corps entier de l’opérateur s’inscrivent dans un volume restreint, celui de la salle d’opération avec ses contraintes d’espace autour de la table, avec ses différents secteurs d’asepsie, ses risques chimiques, biologiques ou électriques. Le jeune chirurgien aura beau recevoir des cours théoriques sur l’utilisation des instruments électriques, sur le matériel de suture, d’hémostase, sur les règles d’asepsie, il ne pourra jamais faire la synthèse de ce qu’il aura sagement appris sans l’avoir vécu et intégré petit à petit, du plus simple au plus complexe, du plus étroit au plus large, du centre du champ opératoire au corps du patient dans son ensemble et du corps du patient à la salle d’opération. Voici tracé le plan des articles qui vont suivre et les objectifs pédagogiques principaux qu’il faudra atteindre.

Humanisme, mot magique, mot maladroit, mot désuet? / Humanism – magic word, awkward word, obsolete word?

La volonté de mettre l’humain au centre du soin a maladroitement réveillé l’idée d’Humanisme en croyant que ce mot seul serait capable de s’opposer à la dérive technologique qui menace le vingt-et-unième siècle. Pouvait-il résumer l’idéal de la relation du soignant vers le soigné?

Ce mot me semble mal utilisé, il est surtout manipulé par démagogie et sans en comprendre le sens. Ce mot doit être banni du vocabulaire du soignant. Il faut trouver comment le remplacer parce que le projet qu’il sous-entend est noble et qu’à ce titre, il mérite d’être nommé.

L’Humaniste veut mettre l’Homme au centre de tout l’univers, le Soignant veut seulement mettre un homme au centre des soins qui lui sont nécessaires. L’Humaniste redimensionne le monde à l’échelle de l’Homme. Le Soignant veut seulement recentrer les soins qu’il prodigue sur les besoins d’un patient donné. L’Humaniste organise le monde vivant autour de l’Homme. Il détermine quels sont les animaux utiles, nuisibles ou divertissants et il imagine l’avenir de la planète comme dépendant de l’avenir de l’humanité. L’Humaniste pense que seul Homo sapiens est capable de soins et d’empathie et qu’il est au sommet de l’évolution. L’Humanisme est un comportement fondamentalement prévisible, mais est-il humain ou animal? Qui oserait dire un comportement bêtement humain? Il est compréhensible de vouloir défendre sa propre espèce mais ce doit-il être au prix de la menace d’autres espèces. Le Soignant qui se bat de nos jours pour plus d’Humanisme en médecine ne pense pas si grand ni si loin. Il se trompe seulement de slogan, en réalité, il ne défend pas une médecine « humaniste » mais une médecine « humaine », une médecine « personnalisée ». Et c’est sûrement cet adjectif « personnalisée » qui doit retenir tout son intérêt.

Il s’oppose en fait à une médecine impersonnelle c’est à dire qu’il s’oppose à toutes les médecines communautaire, digitale, virtuelle, modélisée, numérique, les médecines de cohorte et de chiffres. La médecine personnelle au contraire veut s’adapter à un individu, de façon unique et même à un moment unique de sa vie, c’est-à-dire que pour elle, la communication avec un patient donné doit même évoluer en fonction de l’évolution du patient et de ses liens avec le monde extérieur. Il rêve d’une relation médecin-patient unique.

Lutter contre l’évolution vers une médecine numérique, une médecine qui tente de faire du patient un modèle numérique, est difficile car le patient n’y voit que progrès et sécurité. L’informatique traite beaucoup plus de données que n’importe quel médecin, elle choisit la meilleure attitude à adopter face à une pathologie… au moins en théorie. La réflexion de la machine est juste, sans faute. La stratégie est optimisée par l’intelligence artificielle. Le combat est déséquilibré. Le médecin humain a du mal à lutter contre cette force mais il peut l’emporter sur deux points : l’ordinateur a t-il toutes les données? La stratégie théorique répond elle à ce patient et à ce moment de son existence? Les partisans de l’intelligence artificielle au service de la chirurgie diront qu’elle permet au contraire de choisir le traitement idéal pour un patient particulier. Ce n’est pas tout à fait exact car l’intelligence artificielle, au contraire, part de ses données modales pour les déformer jusqu’à épouser le modèle créé à partir des données du patient. Le Soignant, lui, doit connaître le Patient dans ses particularités individuelles, familiales et sociales et essayer d’adapter des solutions thérapeutiques qui respecteront au mieux les contours qu’il aura ainsi créés.

Et puis le problème n’est pas seulement le traitement de ces données mais leur recueil. L’ordinateur peut ou pourra capter du patient ses caractéristiques morphologiques, son régime alimentaire, ses résultats radiologiques et biologiques, sa profession mais aussi ses habitudes de vie, son passé et celui de sa famille et un jour peut-être l’intégralité de son génome. Certains prétendent qu’il pourra décider de ce qui est le mieux pour le patient et qu’il pourra peut-être prédire son devenir. La question est de savoir si tout cela constitue un homme ou n’en reste qu’un résumé imparfait. Le patient accepte t-il d’être modélisé? Accepte t-il que l’on résume son existence en fichiers numériques pour pouvoir le soigner? Accepte t-il que l’on prédise son avenir en se fiant à sa carte génomique? Accepte t-il de confier son corps à un robot-chirurgien? Et même si ce diagnostic était infaillible, si ce soin était infaillible, préfèrerait-il cette interface homme-machine ou un échange d’humain à humain, avec ses erreurs… humaines? C’est au patient de répondre. L’Humaniste dira que ces outils mécaniques, numériques sont bons car ils améliorent la survie de l’espèce humaine. Le médecin humain pourra en douter.

Une médecine humaine et personnelle est possible, elle doit se méfier de l’Humanisme et se méfier de l’Intelligence Artificielle. Elle doit porter secours à un individu en utilisant l’informatique comme un outil qui ne doit jamais avoir le dernier mot et décider seul.

The will to put the human at the centre of the medical care awkwardly awakened the idea of Humanism, implying that this word alone would be able to oppose to the technological drift threatening the twenty-first century. Could this word summarize the ideal of the caregiver-patient relationship?

I believe that this word is misused, it is mainly manipulated by demagoguery and without understanding its meaning. This word should be banned from the caregiver’s vocabulary. We should find a way to replace it because the project that it implies is noble and as such, it deserves to be named.

The Humanist wants to put Man at the centre of the whole universe, the Caregiver only wants to put Man at the centre of the care he needs. The Humanist measures the world on a human scale. The Caregiver only wants to refocus the care he provides on the needs of a given patient. The Humanist organizes the living world around Man. He determines which animals are useful, harmful or entertaining and he imagines that the future of the planet depends on the future of humanity. The Humanist believes that only Homo Sapiens is capable of caring and empathising and that he is at the height of evolution. Humanism is a fundamentally predictable behaviour, but wouldn’t it just be one more animal instinct? Human or animal behaviour ? Who would dare to say, “stupidly human behaviour”? One may understand very well the will to defend one’s own species, but should it come at the cost of threatening other species? The Caregiver who fights for more Humanism in medicine these days does not think so big or so far. He is just misusing a slogan; in reality, he does not defend “humanist” medicine but “humane” medicine, “personalised” medicine. And it is surely this adjective – “personalised” – that needs to retain our attention.

It is the opposite of impersonal medicine, meaning all types of community, digital, virtual medicine, epidemiology and medical big data. Personalised medicine, on the contrary, wants to adapt to an individual in a unique way and even at a unique moment in his life, that is to say the communication with a given patient should evolve according to the evolution of the patient and his connections with the outside world. It is about a unique doctor-patient relationship.

Fighting against the evolution towards digital medicine, the medicine that tries to make from the patient a digital model, is difficult because the patient sees in it only progress and security. Information technologies process a lot more data than any doctor and, faced with a pathology, they choose the best attitude to adopt… at least in theory. A machine’s calculation is correct, without fail. Its strategy is powered by artificial intelligence. This fight is unbalanced. A human doctor has a hard time fighting this force, but he can have an advantage in two aspects: does the computer really have all the data? Does the theoretical strategy correspond to this patient in general and to this time of his existence in particular? Advocates of artificial intelligence in surgery would argue that it allows you to choose the ideal treatment for the patient. It is not entirely true because artificial intelligence starts off with modelled data and distorts it until it matches the model created from the patient data. The Caregiver in his turn must know the personality of the patient, his family and social background and try to adapt therapeutic solutions that will best respect the psychological and physical frontiers of the patient.

And then the problem is not only processing these data but their collection. Computer can or will be able to capture from the patient his morphological characteristics, his diet, his radiological and biological results, his profession as well as his lifestyle, his past and that of his family and one day perhaps all his genome. Some claim that it will be able to decide what is best for the patient and may be even predict his future. The question is whether all of this constitutes a man or remains only his imperfect summary. Does the patient agree to be modelled? Is it acceptable for him to summarise his existence in digital files to treat him? Does he agree with predicting his future on the base of his genomic map? Does he accept to entrust his body to a robot surgeon? And even if this diagnosis and treatment were infallible, would he prefer rather these human-machine relations or a human-to-human exchange, with its … human errors? It’s up to the patient to answer. The Humanist will say that these mechanical, digital tools are good because they improve the survival of the human species. The Caregiver may doubt it.

The medicine that is humane and personalised is possible, but it must be wary of Humanism and Artificial Intelligence. It should treat individuals using computer as a tool that should however never have the last word and decide alone.

Quelle chirurgie? Quelles chirurgies?

La Chirurgie est plurielle, elle s’est diversifiée au fil des siècles et s’est vue adjoindre beaucoup d’adjectifs différents comme autant de nouvelles missions qui lui ont été confiées, de défis qu’elle a tenté de relever.

La Chirurgie est d’abord « anatomique », c’est sa nature première, comme une réaction de la normalité face au pathologique. Dans une forme primitive, on pourrait même parler d’un réflexe élémentaire face au Mal. Cette chirurgie-là fût confiée initialement aux barbiers, les médecins ne la jugeant pas assez glorieuse pour s’abaisser à la pratiquer. Pourtant cette chirurgie soulageait et elle continue encore aujourd’hui à soulager et à sauver malgré les blessures qu’elle inflige. La chirurgie anatomique veut que le corps malade retrouve son anatomie originelle, elle veut que le Mal sorte du corps souffrant, elle veut ôter l’Intrus, supprimer le Difforme qui perturbe le fonctionnement du Normal. C’est la chirurgie qui draine un abcès profond, celle qui évacue un hématome, celle qui ampute des tissus morts et gangrénés. La chirurgie anatomique est aussi une chirurgie réparatrice. C’est la chirurgie qui suture un tendon déchiré, des muscles sectionnés, celle qui réaligne et reconstruit des os brisés, la chirurgie qui enlève une tumeur digestive, pulmonaire, cutanée et qui s’efforce de redonner ensuite une morphologie et un fonctionnement normal au corps du patient. Au cours de l’histoire, cette chirurgie anatomique a perdu de sa rudesse et de sa violence pour offrir aux patients d’aujourd’hui des résections, des exérèses, des ablations, des synthèses c’est-à-dire des reconstitutions très complètes, sûres et précises mais le principe général reste toujours le même.

Beaucoup plus récemment est apparue la « chirurgie prothétique » avec le projet de remplacer une fonction vitale, un organe absent, déficient ou inexistant. C’est une réparation par substitution qui déplace un élément sain du corps malade que l’on appelle un transplant, pour reconstituer le viscère ou la structure défaillante. En Chirurgie, une prothèse n’est pas forcément un matériel artificiel, inerte, ce peut être un tissu vivant. Déjà en 1695, dans « La Chirurgie complète », Charles Gabriel Leclerc, médecin ordinaire du roi de France, définissait une prothèse comme «le remplacement artificiel d’un organe qui a été enlevé ». De nos jours, après l’ablation de l’œsophage, le remplacement du conduit digestif manquant est constitué à partir d’un segment de côlon ou d’estomac. On parle alors de prothèse ou de « transplant colique » ou » transplant gastrique ». Ailleurs, une blessure profonde avec perte de substance peut être comblée par un transplant de muscle ou de peau. Et c’est lorsque le corps malade lui-même ne peut pas donner de matériel de remplacement qu’il faut prélever le transplant sur un sujet sain volontaire ou sur un donateur en coma dépassé ou encore, faire appel à des biomatériaux véritablement synthétiques de plus en plus sophistiqués.

Au vingtième siècle, apparût la « chirurgie physiologique », d’après le mot créé par René Leriche. Le chirurgien après avoir fait confiance au savoir anatomique pendant des siècles acceptait d’accorder sa confiance au savoir physiologique. L’action chirurgicale devenait indirecte et le geste visait à interrompre un enchaînement, à supprimer une cause, à supprimer un agoniste ou un antagoniste. Cette action indirecte, c’est par exemple enlever une glande thyroïde en apparence normale pour guérir une hyperthyroïdie ; c’est sectionner une chaîne nerveuse sympathique intacte pour provoquer une vasodilatation artérielle. Pour la première fois, le chirurgien s’attaquait à des structures saines qui croisaient sa route mais qui intervenaient dans un processus pathologique. Le concept fut vraiment révolutionnaire, difficile à faire admettre. Il n’y avait plus d’évidence mais une confiance absolue dans la science : il fallait toucher à des structures saines pour apporter la guérison.

Il y a un autre qualificatif que j’hésite à évoquer, tant son utilisation est critiquable, c’est celui de la « chirurgie fonctionnelle », sorte de fourre-tout maladroit. Maladroit parce que beaucoup parlent de « chirurgie fonctionnelle » pour tous les actes non prioritaires, avec en tête, l’idée d’en faire une chirurgie de confort par opposition à une chirurgie majeure, vitale, qui combat une grande cause comme une tumeur cancéreuse par exemple. C’est en quelque sorte, lorsqu’un hôpital est saturé, la chirurgie qui peut attendre. Mais c’est le détournement d’un adjectif chargé d’une idée au combien grande et noble : « restaurer un état fonctionnel altéré, entraînant une gêne objective parfois quantifiable, susceptible de s’aggraver progressivement ». Le projet est vaste, plus vaste que celui d’une chirurgie anatomique puisqu’il contient une idée dynamique et qu’il ne s’agit plus seulement de redonner une forme normale mais une fonction normale. Dissocier la forme et la fonction est essentiel et il y a d’ailleurs moyen de redonner une fonction normale à un organe ou à une région du corps sans forcément respecter son esthétique, sa morphologie. Par exemple, on peut pallier à un déficit nerveux en transposant le tendon d’un muscle pour lui confier une fonction qui n’est pas la sienne en principe mais qui redonnera au final une mobilité normale. Quant à la priorité de cette chirurgie fonctionnelle, elle n’est pas forcément secondaire comme cela a pu être dit, mais elle dépend de la fonction à réparer et surtout des conséquences de cette altération pour l’individu dans sa vie personnelle, familiale et sociale car c’est l’individu qui en détermine la priorité et non la pathologie. Si vous demandez à un sportif de haut niveau ce qu’il pense de l’opération qui va lui réparer les ligaments croisés de son genou, il vous dira que pour lui cette chirurgie fonctionnelle est une chirurgie vitale et il la vivra comme telle, non comme une chirurgie de confort.

Cette réflexion sur les qualificatifs à donner à la Chirurgie n’est pas vaine car elle a des conséquences sur la relation chirurgien – patient. Elle est même une des bases de la communication pré-opératoire. Ces chirurgies ou plutôt ces facettes de la Chirurgie ne s’expliquent pas toutes de la même façon au patient au moment de lui faire comprendre les choix thérapeutiques qui se présentent à lui. Chirurgie anatomique, prothétique, physiologique, le discours n’est pas le même, les difficultés de compréhension non plus.

Il est facile d’expliquer une chirurgie anatomique, élémentaire, réflexe : une structure est défaillante, corrompue, douloureuse, elle doit être ôtée partiellement ou totalement pour supprimer douleurs, infections, limitations de mouvements au prix d’un sacrifice. Organe nécrosé, pied gangréné, abcès à ouvrir pour l’évacuer. Une vidange, une taille, un nettoyage. Les mots parlent et contiennent déjà une valeur antalgique que le patient imagine efficacement. Il est plus difficile d’expliquer une chirurgie physiologique : action indirecte sur un enchaînement de phénomènes nerveux, endocriniens, de régulations complexes. Dans ces cas-là, le patient doit croire pour accepter le geste, croire à la Science et au chirurgien. Encore faut-il que le chirurgien lui explique clairement l’enchaînement des phénomènes et le but escompté. En chirurgie anatomique ou prothétique, le chirurgien et le patient obéissent à un ordre direct qui ne sous entend finalement pas d’adhésion. Il reste à « régler » les détails techniques autour du choix de la procédure mais la conviction est acquise. La chirurgie physiologique est plus abstraite, elle utilise des connaissances et des déductions et une logique plus difficile à transmettre à un profane. La communication est différente lors de l’explication de l’opération et de ses buts. Elle est différente encore au moment d’expliquer ses qualités, ses imperfections, ses effets pervers et la morbidité induite.

Un chirurgien doit avant toute chose définir clairement dans son esprit dans quelle catégorie il va classer l’acte qu’il a à accomplir et à expliquer.

Disséquer c’est savoir reconnaître et nommer tout ce que l’on touche

Il est fréquent d’entendre parler de « cible chirurgicale » et il est vrai que dans le plan de traitement d’un patient, la notion de cible est de plus en plus importante pour lui offrir le traitement le plus adapté, le plus optimisé, le plus personnalisé. C’est un progrès indiscutable pour le patient mais c’est aussi un travers de la philosophie chirurgicale moderne. Si l’élève-chirurgien interprète mal ce concept, il risque de se focaliser sur sa cible, la connaître parfaitement en la détaillant par tous les moyens d’imagerie actuels, il peut se la représenter mentalement ou visuellement en trois dimensions dans sa situation exacte mais cet effort mental risque de détourner son esprit de tout l’environnement chirurgical. Autrement dit, l’intervention peut être parfaitement préparée qu’elle n’en reste pas moins imprévisible et dangereuse par les « détails » qui semblent être périphériques. Il y a donc une tendance actuelle à hypertrophier la cible, presque à la sanctuariser, au détriment de l’individu dans son ensemble anatomique. De là découle un engouement pour les moyens techniques qui permettent une approche la plus précise possible : toucher le centre de la cible.

A mon sens, il faut éduquer un chirurgien, dès ses premiers gestes, à essayer d’identifier tous les éléments qu’il rencontre dans le champ opératoire, même les plus futiles, même ceux qui semblent hors-sujets. Mieux que cela il doit pouvoir nommer ce qu’il voit. Personnellement j’ai beaucoup progressé au contact d’un maître, anatomiste, qui m’interrogeait à longueur d’intervention sur le nom des muscles, des nerfs, des vaisseaux que nous croisions sur notre route chirurgicale. Je croyais connaître l’intervention que nous étions en train de réaliser mais rien de ce qui m’était demandé ne figurait dans les livres de technique opératoire que j’avais étudiés avant d’entrer en salle. D’abord vexé d’avoir rarement la bonne réponse, je me suis pris au jeu et je me suis efforcé de travailler mes connaissances anatomiques les plus fines dans les livres puis en salle de dissection. Lorsque je traversais une région que je connaissais mal, je retraçais rétrospectivement et énumérais les éléments approchés. Il est difficile de reconnaître les contours exacts d’un muscle, les détails de ses différents faisceaux. Il est difficile de savoir si le petit vaisseau que l’on évite est une artère ou une veine. Il est difficile de voir les filets nerveux très ramifiés qui rejoignent un muscle ou se collent à un fascia. La difficulté est pourtant facile à surmonter si, tout simplement, on prête attention aux détails, si on quitte un instant des yeux la « cible » et si on ne traverse pas une région sans s’arrêter.

Reconnaître ce que l’on traverse, ce n’est pas s’égarer, ce n’est pas quitter son chemin, c’est progresser en fiabilité et en sécurité. Il est parfois utile de détailler des structures noyées dans du tissu conjonctif pour bien préciser leur position et les éviter. J’ai connu un mauvais enseignant qui, en chirurgie thyroïdienne et à propos des nerfs récurrents (c’est-à-dire des nerfs responsables de la phonation) proclamait « pas vu, pas pris ». Il croyait que de disséquer la glande thyroïde en étant collé à elle, sans jamais voir ces nerfs, suffisait à les protéger. Ce n’était qu’une fragile sécurité, souvent prise en défaut et un mauvais exemple à donner à ses élèves. Reconnaître ce qu’attrape la pince à disséquer ou ce que touche la pointe des ciseaux (muscle, fascia, artère, veine, lymphatique, nerf) est un exercice très formateur et une habitude à garder. Plus important encore est d’essayer de nommer précisément ces détails. Cet acte n’est pas gratuit, il n’est pas inutile. Ce doit rester un travail mental, silencieux sauf si il veut former un élève à ses côtés. Ce travail renforce le chirurgien, le stabilise et replace le site opératoire dans un ensemble humain avec une architecture et des fonctions. Au lieu de distraire, de déconcentrer, cela immerge encore plus le chirurgien dans le parcours qu’il doit suivre avec les obstacles à éviter. Cela ne l’éloigne sûrement pas de cette fameuse cible.

Dès l’incision, l’exercice commence. Prenons encore l’exemple d’une très petite incision de cervicotomie destinée à enlever une glande thyroïde avec la prétention de réaliser un geste le moins douloureux possible. Le chirurgien va utiliser tous les renforts offerts par l’outillage le plus moderne pour miniaturiser son geste. Il va sécuriser sa dissection de la glande thyroïde pour préserver les nerfs récurrents et les glandes parathyroïdes si difficiles à voir et si fragiles. Il aura la naïve impression d’avoir réalisé un geste sans faute mais aux yeux du patient, ces efforts seront vains s’il n’a pas pris soin de respecter la peau, s’il l’a pincée, étirée, s’il n’a même pas vu les petits rameaux nerveux sensitifs qu’il a coupé en surface. Alors le patient aura mal comme si sa cicatrice avait été deux fois plus longue. A son réveil, il ne mémorisera que la douleur que les coups de pince auront provoquée en surface et il ne pensera pas à la cible qu’il portait en lui et qui a été atteinte si brillamment par le chirurgien.

Le jeune chirurgien attentif, curieux de tout, aura un geste lent aux yeux des aides qui l’entourent. Cela lui sera sûrement reproché. Peu importe. Avec l’expérience, le geste restera peut-être lent mais il deviendra fluide avec au final un temps opératoire très court et une morbidité sûrement moindre. La reconnaissance de ce que l’on touche apporte une sérénité, une fiabilité incomparables. Il ne faut jamais juger un chirurgien sur sa rapidité. Quelques minutes peuvent être perdues pour identifier un obstacle mais une fois identifié, il est facile et sûr de le contourner jusqu’au bout de l’intervention et si, en plus, survient une hémorragie, un obstacle imprévu ou une variation anatomique, cette habitude opératoire prend toute son importance et fait gagner du temps et de la sécurité. Tout est prêt aussi si la voie d’abord doit changer de direction pour une raison inhérente au patient. Le chirurgien le plus lent devient alors le plus fort et le plus fiable.

Nommer ce qu’il touche, rassure le chirurgien, renforce et sécurise son geste sans le ralentir.