Regarder, simuler, faire, voir, refaire (1)

Actualité de la formation chirurgicale

Tout métier manuel à risque demande un apprentissage technique long et exigeant. Ainsi, la chirurgie attend du maître comme de l’élève disponibilité et patience. Cet apprentissage est particulier, proche d’un compagnonnage dans lequel le maître et l’élève ont déjà un métier. En chirurgie, « enseignant » et « étudiant » sont déjà, tous deux, des soignants à part entière. A cause de cela, le maître face à son élève peut avoir l’impression de perdre un temps précieux qu’il pourrait consacrer à plus de patients et l’élève, lui, peut avoir l’impression de piétiner en attendant de se voir confier les pleines responsabilités de l’acte. Rien n’est plus prévisible. Rien n’est plus humain. Il faut pourtant bâtir cette formation chirurgicale autour de contraintes : contrainte hiérarchique, contrainte éthique, contrainte temporelle… Aujourd’hui, dans la formation chirurgicale, le temps est l’élément le plus discuté ; le temps où l’enseignant n’est pas disponible pour les patients qui l’attendent et le temps où l’étudiant piaffe de ne pas être un acteur autonome. Le maître, l’élève mais aussi le système éducatif et la société toute entière doivent accepter cette contrainte suprême du Temps : former un chirurgien prend du temps et par là-même, coûte en moyens humains et financiers.

apprentissage de l’asepsie : le lavage des mains

Raccourcir la durée de la formation est une illusion qui ne fait rêver que l’élève impatient de bien faire et la société impatiente de faire à moindre coût. Autre illusion dangereuse, celle qui consiste à déléguer l’enseignement à des simulateurs de réalité virtuelle devant lesquels le jeune chirurgien serait en auto-apprentissage plus ou moins surveillé. Certains imaginent pouvoir naïvement lâcher l’élève dans un centre d’entraînement par simulation et le laisser travailler comme il jouerait sur une console de jeux vidéos. Rares sont ceux qui apprendront seuls, livrés à eux-mêmes. Ils pourront acquérir une connaissance théorique et une maitrise gestuelle mais décontextualisées et dénuées de toute humanité. Ces outils pédagogiques modernes sont prodigieusement efficaces mais ils restent des outils et ils ne dispensent pas des efforts et de la présence de l’enseignant. Bien au contraire, leur conception en est encore à un stade où ils consomment des ressources humaines, bien plus que lors d’un enseignement classique. Aveuglée, notre société néglige ainsi deux risques : aboutir à une formation écourtée de qualité moyenne ou aboutir à une formation performante mais dans un champ d’action très réduit. Dans le premier cas, seuls les plus doués sortiront du lot et laisseront leurs collègues à la traîne, comme des praticiens mal préparés pour offrir une chirurgie à deux niveaux tristement contrastés. Dans le deuxième cas, les jeunes recrues seront brillantes mais confinées chacune dans un domaine spécialisé et il faudra trois ou quatre élèves pour couvrir le domaine d’excellence d’un seul enseignant. Aucun centre chirurgical secondaire ne pourra alors recruter une équipe d’opérateurs assez large pour répondre aux besoins des patients et sera condamné à disparaître ou à ne prendre en charge que des activités mineures, peu attractives pour les patients et pour les soignants eux-mêmes.

apprendre seul sur un simulateur de réalité virtuelle

Les connaissances médicales, les outils chirurgicaux, les modalités d’exercice changent, la formation chirurgicale dans son ensemble doit changer. Le système éducatif qui a fait ses preuves dans un contexte différent doit être optimisé sans altérer la qualité de ses jeunes promus. Il peut être revu dans ses fondamentaux mais il semble difficile et dangereux de le raccourcir. Il faut encourager l’enthousiasme des élèves. Il faut lutter contre des soi-disant chefs d’école chirurgicale ancrés dans une formation archaïque, sans objectifs pédagogiques clairs, sans logique d’évaluation, sans mise en situation raisonnée. Il faut homogénéiser les modes de formation en étant bien conscient qu’en certains lieux, des freins existent encore avant la mise en responsabilité des élèves. Les freins imposés par l’enseignant expriment sa peur de déléguer, son manque de confiance en lui-même, son manque de temps ou simplement le désir de rester maître de la situation. L’optimisation doit donc passer par la formation des maîtres et leur accompagnement. Le sens de la pédagogie ne repose que très peu sur une prédisposition même si certains sont doués ou ont de l’appétence pour la pédagogie. On ne peut pas forcer un chirurgien à être pédagogue car le résultat sera toujours catastrophique mais si, au contraire, il en énonce le souhait, il faut lui donner les moyens d’enseigner c’est-à-dire, avant tout, le former et reconnaître son rôle sociétal même si sa charge de soins et sa production scientifique doivent en être réduites. Le plus passionné des enseignants s’épuisera vite face à l’indifférence de ses institutions de tutelle surtout si celles-ci surveillent de près ses actes de soins et lui reproche son mauvais « rendement » clinique.

Pour les comptables chargés de quantifier les soins prodigués dans un centre hospitalier universitaire, le temps consacré à la pédagogie est un temps évidemment perdu. Rien ni personne ne les sensibilise à la pédagogie. Il faut être un investisseur à long terme et surtout un investisseur clairvoyant pour en comprendre l’importance… ou bien avoir subi une expérience personnelle révélatrice. Chaque gestionnaire d’établissement de santé, chaque comptable, chaque politique devrait s’envisager comme un futur utilisateur direct ou indirect de ce même système de soins, pour lui même ou pour ses proches, et la pédagogie retrouverait alors sa place dans le décompte du temps passé. Il faudrait surtout qu’il s’envisage comme un utilisateur non privilégié : combien d’entre eux, une fois confrontés à la maladie ou à la blessure, espèrent pouvoir bénéficier de la prise en charge la plus rapide, la plus sûre et la plus confortable et ainsi, par des ayant-droits, échapper au système imparfait qu’ils ont aidé à construire.

Le patient lui-même a ses torts quand il réclame une prise en charge experte, immédiate, irréprochable, dans laquelle il ne tolère aucune erreur. Malheureusement il est pris dans un engrenage sociétal démagogique qui lui promet le meilleur système de santé au monde avec excellence, disponibilité et gratuité. Aucune communication n’est faite sur l’importance de la pédagogie en Santé (ni même sur la pédagogie en général) au point de confondre délégation et formation. Des études médicales, on ne communique que sur le fiasco de la sélection en première année et les injustices de l’examen classant final. Comment le patient pourrait-il être convaincu qu’en acceptant à son chevet un étudiant, il participe à un effort d’enseignement et qu’il aide à construire ainsi le système de soins de demain. Il devrait être rassuré quant à sa sécurité par la connaissance des moyens humains et matériels mis à disposition pour former les jeunes soignants et par la démonstration d’un effort collectif pour cette formation.

à suivre…

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