Philosophie chirurgicale?

Le terme de « philosophie chirurgicale » est sûrement mal choisi et peut paraître prétentieux. Il est emprunté à René Leriche (La Philosophie de la Chirurgie, Flammarion 1951) et à Pierre Jourdan qui se sont d’ailleurs affrontés sur ce terrain. Il n’est pas question d’intellectualiser à l’extrême le geste chirurgical chez le tout jeune chirurgien. Cela ne lui rendrait pas service. Il ne doit pas commencer son apprentissage en se perdant dans ses pensées mais en agissant. Il ne faut pas inhiber son geste opératoire encore fragile par une méditation stérile à ce stade. Un jour peut-être, ou peut-être pas, une réflexion profonde le touchera, spontanément, au cours de sa carrière. Cela n’est pas nécessaire pour être un excellent chirurgien et un chirurgien heureux mais par contre, cela le devient s’il se destine à la formation chirurgicale des jeunes chirurgiens ou des personnels infirmiers de bloc opératoire.

Je ne suis pas sûr que les mots « philosophie chirurgicale » soient les plus adaptés à ce que je veux évoquer ici mais comment nommer la démarche intellectuelle qui est celle du chirurgien au cours du geste chirurgical. L’état d’esprit sur lequel je veux insister est bien le vécu du chirurgien en action, au bloc opératoire. Son ressenti, c’est l’équilibre ou au contraire le déséquilibre entre, d’une part la prise de conscience de la réalité du patient allongé devant lui et, d’autre part, la maîtrise du geste guidée par des règles de conduite ou de procédure. Équilibre ou déséquilibre entre ce qui procède de la sécurité et ce qui procède du bon sens. Équilibre fragile entre le bien et le mal qu’il peut infliger au patient, entre l’agression obligatoire et le soin qui soulage. La philosophie chirurgicale, c’est aussi une dynamique mentale permanente qui oscille entre anatomie normale et anatomie pathologique, qui oscille entre considérations macroscopiques et considérations microscopiques, qui oscille entre le vivant concret et sa représentation médicale radiologique. Cette agitation contrôlée est caractéristique du moment chirurgical lui-même. C’est elle qui adapte le geste en temps réel. La différence entre « geste adapté » et « geste théorique » peut être minime, jouer sur des détails : en cours d’intervention, il arrive par exemple de modifier sensiblement la taille ou la position d’une incision, de changer d’instrument ou de matériel à implanter. A l’opposé, cette différence peut être capitale et perturber le pronostic du patient : la découverte imprévue d’une extension cancéreuse pour une tumeur, des difficultés anesthésiques, une décompensation cardiaque ou rénale du patient doivent faire reconsidérer le geste prévu et le service à rendre au patient. De là découlent des choix à faire et des décisions majeures à prendre : l’intervention est alors modifiée, écourtée ou même suspendue dans l’intérêt du patient.

Tout enseignant en chirurgie doit avoir réfléchi au travail mental qu’il fournit au cours de l’action chirurgicale et l’idéal, pour celui qui envisage une carrière universitaire, serait même de mener à bien cette réflexion avant de commencer à enseigner. Pourtant, en pratique, cela ne se passe jamais ainsi car les charges d’enseignement tombent petit à petit sur ses épaules : d’abord donner quelques cours dans des écoles de soins infirmiers, puis tutorer des étudiants en médecine plus jeunes que lui, puis encadrer des externes, jusqu’à la responsabilité finale de gérer une discipline toute entière avec les élèves qui y sont inscrits. C’est souvent lorsque que le professeur enseigne depuis plusieurs années qu’il éprouve le besoin de ce retour sur lui-même et c’est alors seulement que son enseignement va se transformer et se bonifier. S’il veut transmettre un message, le professeur de chirurgie doit nécessairement réfléchir à ses actes, à ses gestes, se demander pourquoi est-ce qu’il les fait ainsi, de telle façon et dans tel ordre. Il doit prendre du recul sur son métier et sa vie professionnelle en général. Il doit essayer de comprendre la motivation de chaque geste pour échapper à ses automatismes et pouvoir transmettre des règles. Quel que soit l’effort que cela représente, il ne pourra sortir que grandi de cette analyse.

Sortie du cadre de la formation des plus jeunes, cette pensée chirurgicale n’est, encore une fois, pas indispensable pour prendre en charge un patient et le traiter avec la rigueur scientifique et l’humanité qui s’imposent. Un acte chirurgical peut être imprégné par ces valeurs sans que le chirurgien n’y ait réfléchi, sans aucun effort mental particulier de sa part. Cette rigueur, cette humanité peuvent être innées comme les fruits de son inconscient ou modelées par des années de formation. Peu importe, je reste persuadé que cette réflexion émerge un jour dans son esprit, inévitablement, parfois très tard, après la fin de sa carrière ou plus tôt dans un douloureux moment de doute après un échec chirurgical ou un surmenage. Si elle survient en plein milieu d’une carrière professionnelle, elle sera déterminante et épanouissante comme un nouveau départ et c’est d’elle que viendront les vrais progrès techniques et humains du chirurgien. Rien n’empêche à un enseignant de chirurgie de provoquer cet orage philosophique dans la tête de son élève s’il le juge mûr et lui lancer par exemple : « T’es-tu déjà demandé pourquoi est-ce que tu réalisais ce geste, à ce moment précis, chez ce patient précis? ».

Un jeune chirurgien peut avoir conscience des réflexions philosophiques qui traversent l’esprit de l’enseignant qu’il est en train d’aider mais la plupart du temps, ce n’est pas le cas tant il est assailli par beaucoup d’autres informations sensorielles ou affectives, du début à la fin de l’intervention, et plus l’intervention est chargée de stress et de sueur, plus son esprit est distrait. Pour le professeur, une technique pédagogique efficace est d’ouvrir son esprit, de raisonner à voix haute et ainsi de laisser échapper des messages qui peuvent être saisis au vol par l’élève.

Le premier et le plus important de ces messages est d’apprendre à maîtriser toutes ces informations en laissant son esprit aller de l’une à l’autre en les priorisant mais en permettant à ce degré de priorité d’évoluer en temps réel. Même si souvent, pour des interventions simples, fréquemment réalisées, ces points tombent dans le domaine de l’automatisme, du geste réflexe, il faut apprendre à ne jamais baisser le degré de vigilance. Pour cela, il faut jouer sur les détails, les contextes pour échapper à la routine et être prêt pour l’imprévu : il faut partout chercher les détails humains, anatomiques ou contextuels qui rendent unique l’intervention en cours, comme si on la réalisait pour la première fois.

Le piège est de focaliser son esprit sur le site opératoire en oubliant le patient, son histoire et les relations que l’on a construites avec lui, particulièrement si des difficultés surviennent (et encore plus si ces difficultés présentent un risque vital). L’inverse aussi est dangereux : garder en tête tout ce que l’on sait du patient ou parfois du personnel présent autour du site opératoire et perdre de vue ne serait-ce qu’un instant le geste et son but.

A aucun moment, il ne faut avancer dans une seule direction et ne se laisser entraîner ni vers la technique pure, ni vers une « humanité théorique totale » dont parle Jourdan. Lorsqu’il parle du chirurgien qu’il est, il dit ceci : le chirurgien « ne peut assumer toute l’humanité que propose un aussi terrible métier. L’humanité théorique totale supposerait que nous sachions effectivement tout de notre malade, de sa famille, de ses liens humains, que nous le préparions inlassablement à l’épreuve chirurgicale, que nous prenions en main les inquiétudes de sa femme, de son entourage, de ses amis, que nous soyons à son chevet sans interruption… puisque entre lui et nous s’est établi le lien du sang ». Ne se focaliser ni sur son artisanat ni sur son humanité et pour reprendre la citation d’Henri Bergson (Discours du Congrès Descartes 1937) « agir en homme de pensée et penser en homme d’action », l’objectif n’étant pas de réaliser un geste techniquement parfait mais un geste parfaitement adapté à un patient unique. L’objectif n’étant pas non plus de réaliser un geste complaisant qui efface les angoisses du patient mais plutôt d’essayer de connaître et de démonter ces angoisses. Le premier des messages à transmettre à l’élève est donc d’entretenir ce continuel va et vient, ce changement de focalisation de la pensée entre le contrôle des émotions et celui de la main qui opère. Le but en est simple mais l’enseignement complexe : il faut adapter le geste à la pathologie et réévaluer cet ensemble à la mesure de l’individualité du patient.

Le premier et le plus important des messages à délivrer au jeune chirurgien, quelle que soit sa spécialisation, est donc celui de la synchronisation du geste et de la pensée chirurgicale. Le chirurgien en formation doit être persuadé que même la plus banale des interventions, rapportée à l’unicité de chaque patient et de chaque situation interdit la monotonie, qu’il n’y a pas de petite intervention.

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