La main, le geste, le corps

Le mot « Chirurgie » vient du grec χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι ́ α (kheirourgia) qui signifie « activité manuelle, travail, industrie ». Étymologiquement parlant, la main et le geste sont au centre du soin chirurgical mais le métier de chirurgien ne se résume pas aux actes chirurgicaux et de plus en plus souvent, la main reste à distance du patient et n’intervient que par l’usage d’instruments. Ces lignes sont destinées au jeune chirurgien mais si un patient s’y aventure, il n’est pas question ici de démystifier la magie du geste opératoire à ses yeux, ni de chercher à l’inquiéter par une complexité qu’il n’imagine même pas. Il me semble au contraire important qu’il devienne « patient et conscient », conscient de l’intensité du processus qui se déroule à son insu mais avec son accord, conscient de l’engagement du chirurgien et de ce qu’il a dû apprendre à maîtriser.

la main et le geste sont au centre du soin chirurgical

Le contact direct de la main avec le patient, avec la surface de sa peau ou avec ses viscères profonds reste un point essentiel dans l’éducation chirurgicale. Ces premiers contacts profondément intimes avec l’opéré constituent une étape capitale à franchir pour le jeune chirurgien, étape aussi importante que la première palpation d’un patient pour un étudiant en médecine débutant ou que son premier contact avec un corps cadavérique nu et froid. Aucun simulateur virtuel ne peut remplacer cela. Aucun ne peut préparer à cette émotion. Un étudiant se souvient longtemps, voire définitivement, de la première fois où il a glissé sa main gantée dans la cavité abdominale, thoracique ou la plaie profonde d’un patient. Le professeur doit garder à l’esprit l’intensité de ce que peut ressentir le novice à cet instant et au besoin accompagner l’élève pour le rassurer, pour lui donner à palper des repères connus, repères osseux, battements artériels, corde tendue d’un tendon ou d’un nerf. Il faut que les mains du maître, celles de l’élève et les tissus vivants du patient soient à un moment donné véritablement en contact les uns avec les autres. Même ces premiers instants de révélation passés, la main de l’enseignant guide encore le jeune chirurgien. Elle désigne, fait palper un élément déterminant, fait apprécier une texture, une chaleur, une fragilité ou au contraire une rigidité. Elle donne des repères.

Puis vient le maniement des instruments, des plus rudimentaires aux plus sophistiqués, des plus rustiques aux plus fragiles et là encore la main donne l’exemple, elle tient l’outil correctement pour optimiser et sécuriser le geste. Le moindre instrument, même le plus simple doit être expliqué. Rien ne semble plus rustique qu’un bistouri et pourtant par la forme de sa lame et la façon de le tenir il peut bien sûr couper mais aussi servir à piquer, gratter, décoller ou racler. Comment placer l’instrument dans la main ? Quelle force appliquer sur les branches d’une pince ? Comment l’instrument entre-t-il en contact avec les tissus, avec quel angle d’attaque ? Où sont les pièges et les risques ? Deux pinces munies de griffes peuvent se ressembler et être pourtant destinées à des taches différentes, l’une à saisir des vaisseaux fragiles sans les blesser, l’autre à maintenir fermement un muscle et son enveloppe sans les laisser échapper. Inverser les deux pinces conduit à blesser la paroi d’une artère au risque de la déchirer d’une part et d’autre part, à tenter en vain de tenir un muscle que la pince trop souple ou pas assez acérée laissera s’échapper.

mélange de mains au dessus du champ opératoire

Si j’insiste autant sur le rôle de la main, c’est que je souhaite tracer clairement les limites de l’enseignement virtuel, sur mannequin ou sur robot asservi. Je lutte pour préserver ces moments éducatifs en face à face au-dessus du champ opératoire. La main est rassurante par sa simple présence. Beaucoup des progrès de l’élève ne se font que grâce à ce mélange de mains au-dessus du champ opératoire et dans ses profondeurs, comme un langage des signes, un échange d’informations non-dites. Certains gestes, certains abords semblent audacieux, improbables, difficiles, voire irréalisables lorsqu’on les découvre à la lecture d’un article ou au cours d’un enseignement théorique. C’est souvent le cas en chirurgie mini-invasive. Combien de chirurgiens confirmés ont un jour pensé : « cette opération que je fais souvent par une incision de dix centimètres de long, comment pourrais-je la faire, comme ils l’affirment, par une incision de deux centimètres ? ». Ce n’est pas en lisant des témoignages qu’ils seront convaincus mais bel et bien en venant sur place, voir faire le geste ou encore mieux aider à faire le geste puis essayer de le faire. La mise en application en présentiel est là pour prouver le contraire et abattre des réticences, et c’est en fait le partage d’un vrai temps opératoire qui va rassurer l’étudiant bien mieux qu’une multitude de simulations. Les simulations sont utiles, il n’est pas question de les dénigrer, mais c’est surtout le va-et-vient entre la théorie et la pratique, et lui seul, qui fait progresser. Il ne s’agit pas de regarder faire l’enseignant, ni d’être lâché très tôt sur un geste technique même supervisé. Il ne s’agit pas non plus de passer des années à observer un maître puis les années suivantes à reproduire ce qu’on lui a vu faire. L’idéal est de lire et d’observer pendant un temps, puis rapidement d’être placé dans l’action avec les instruments entre les doigts, d’être corrigé en direct puis de nouveau de redevenir observateur afin de découvrir ce qu’une première vision n’avait pas révélé et d’ancrer ses découvertes dans son esprit. Cela se résume par une séquence qui peut d’ailleurs se répéter au besoin : il faut ainsi « voir faire le geste » puis « faire le geste » et ensuite « retourner voir faire le geste ». Dans ce va-et-vient, cet échange de rôles, l’enseignant lui-même progresse. A observer le geste de l’élève, les difficultés qu’il rencontre, il reconsidère son propre geste, il en comprend sa force, le perfectionne encore et comprend comment mieux l’enseigner. Ainsi, la main, utilisée et observée, est un formidable outil d’enseignement.

L’apprentissage porte sur l’usage de la main et le débutant se focalise sur le geste mais plus que la main, c’est l’ensemble du corps du chirurgien, tout son être et son comportement en salle d’opération qui entrent en jeu. Le geste qui opère n’est rien sans le geste qui expose le site opératoire. Le chirurgien doit apprendre à se placer, à s’éclairer, à se tenir, à travailler avec une économie et une ergonomie gestuelle pour réaliser le geste le plus simple, le plus dépouillé et le plus juste. La main doit bien sûr être adroite pour agir mais cette adresse n’est rien si la cible à atteindre n’est pas clairement exposée. L’exposition est sans doute aussi importante que le geste qui est de plus en plus « augmenté » par des outils merveilleux voire une assistance informatique. Cette assistance peut être la simple adaptation ergonomique d’un outil ou le guidage sophistiqué, calculé en temps réel, par un ordinateur. L’exposition peut être facile et évidente si la cible à opérer est en surface avec des contours précis. L’exposition peut être difficile si la cible siège dans une région profonde, dangereuse avec dans son voisinage des structures anatomiques nobles et fragiles. Dans ces cas-là, l’exposition repose sur la maîtrise du contexte, de l’environnement et non pas sur la maîtrise de la cible. Il faut écarter, retenir des viscères avec l’aide des mains ou des instruments sans encombrer le champ opératoire ni traumatiser le voisinage. La cible est variable mais le contexte est infiniment plus variable encore car le contexte est vivant, mobile. Ainsi l’exposition peut être figée ou au contraire changeante tout au long de l’opération. Il faut souvent quitter la cible des yeux et ré évaluer l’efficacité des écarteurs, les replacer plusieurs fois au cours d’une opération sans oublier le corps du patient dans son ensemble, tout autour et les contraintes qu’on lui inflige.

Enfin, la main, le geste, le corps entier de l’opérateur s’inscrivent dans un volume restreint, celui de la salle d’opération avec ses contraintes d’espace autour de la table, avec ses différents secteurs d’asepsie, ses risques chimiques, biologiques ou électriques. Le jeune chirurgien aura beau recevoir des cours théoriques sur l’utilisation des instruments électriques, sur le matériel de suture, d’hémostase, sur les règles d’asepsie, il ne pourra jamais faire la synthèse de ce qu’il aura sagement appris sans l’avoir vécu et intégré petit à petit, du plus simple au plus complexe, du plus étroit au plus large, du centre du champ opératoire au corps du patient dans son ensemble et du corps du patient à la salle d’opération. Voici tracé le plan des articles qui vont suivre et les objectifs pédagogiques principaux qu’il faudra atteindre.

Votre commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l’aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s