Quelle chirurgie? Quelles chirurgies?

La Chirurgie est plurielle, elle s’est diversifiée au fil des siècles et s’est vue adjoindre beaucoup d’adjectifs différents comme autant de nouvelles missions qui lui ont été confiées, de défis qu’elle a tenté de relever.

La Chirurgie est d’abord « anatomique », c’est sa nature première, comme une réaction de la normalité face au pathologique. Dans une forme primitive, on pourrait même parler d’un réflexe élémentaire face au Mal. Cette chirurgie-là fût confiée initialement aux barbiers, les médecins ne la jugeant pas assez glorieuse pour s’abaisser à la pratiquer. Pourtant cette chirurgie soulageait et elle continue encore aujourd’hui à soulager et à sauver malgré les blessures qu’elle inflige. La chirurgie anatomique veut que le corps malade retrouve son anatomie originelle, elle veut que le Mal sorte du corps souffrant, elle veut ôter l’Intrus, supprimer le Difforme qui perturbe le fonctionnement du Normal. C’est la chirurgie qui draine un abcès profond, celle qui évacue un hématome, celle qui ampute des tissus morts et gangrénés. La chirurgie anatomique est aussi une chirurgie réparatrice. C’est la chirurgie qui suture un tendon déchiré, des muscles sectionnés, celle qui réaligne et reconstruit des os brisés, la chirurgie qui enlève une tumeur digestive, pulmonaire, cutanée et qui s’efforce de redonner ensuite une morphologie et un fonctionnement normal au corps du patient. Au cours de l’histoire, cette chirurgie anatomique a perdu de sa rudesse et de sa violence pour offrir aux patients d’aujourd’hui des résections, des exérèses, des ablations, des synthèses c’est-à-dire des reconstitutions très complètes, sûres et précises mais le principe général reste toujours le même.

Beaucoup plus récemment est apparue la « chirurgie prothétique » avec le projet de remplacer une fonction vitale, un organe absent, déficient ou inexistant. C’est une réparation par substitution qui déplace un élément sain du corps malade que l’on appelle un transplant, pour reconstituer le viscère ou la structure défaillante. En Chirurgie, une prothèse n’est pas forcément un matériel artificiel, inerte, ce peut être un tissu vivant. Déjà en 1695, dans « La Chirurgie complète », Charles Gabriel Leclerc, médecin ordinaire du roi de France, définissait une prothèse comme «le remplacement artificiel d’un organe qui a été enlevé ». De nos jours, après l’ablation de l’œsophage, le remplacement du conduit digestif manquant est constitué à partir d’un segment de côlon ou d’estomac. On parle alors de prothèse ou de « transplant colique » ou  » transplant gastrique ». Ailleurs, une blessure profonde avec perte de substance peut être comblée par un transplant de muscle ou de peau. Et c’est lorsque le corps malade lui-même ne peut pas donner de matériel de remplacement qu’il faut prélever le transplant sur un sujet sain volontaire ou sur un donateur en coma dépassé ou encore, faire appel à des biomatériaux véritablement synthétiques de plus en plus sophistiqués.

Au vingtième siècle, apparût la « chirurgie physiologique », d’après le mot créé par René Leriche. Le chirurgien après avoir fait confiance au savoir anatomique pendant des siècles acceptait d’accorder sa confiance au savoir physiologique. L’action chirurgicale devenait indirecte et le geste visait à interrompre un enchaînement, à supprimer une cause, à supprimer un agoniste ou un antagoniste. Cette action indirecte, c’est par exemple enlever une glande thyroïde en apparence normale pour guérir une hyperthyroïdie ; c’est sectionner une chaîne nerveuse sympathique intacte pour provoquer une vasodilatation artérielle. Pour la première fois, le chirurgien s’attaquait à des structures saines qui croisaient sa route mais qui intervenaient dans un processus pathologique. Le concept fut vraiment révolutionnaire, difficile à faire admettre. Il n’y avait plus d’évidence mais une confiance absolue dans la science : il fallait toucher à des structures saines pour apporter la guérison.

Il y a un autre qualificatif que j’hésite à évoquer, tant son utilisation est critiquable, c’est celui de la « chirurgie fonctionnelle », sorte de fourre-tout maladroit. Maladroit parce que beaucoup parlent de « chirurgie fonctionnelle » pour tous les actes non prioritaires, avec en tête, l’idée d’en faire une chirurgie de confort par opposition à une chirurgie majeure, vitale, qui combat une grande cause comme une tumeur cancéreuse par exemple. C’est en quelque sorte, lorsqu’un hôpital est saturé, la chirurgie qui peut attendre. Mais c’est le détournement d’un adjectif chargé d’une idée au combien grande et noble : « restaurer un état fonctionnel altéré, entraînant une gêne objective parfois quantifiable, susceptible de s’aggraver progressivement ». Le projet est vaste, plus vaste que celui d’une chirurgie anatomique puisqu’il contient une idée dynamique et qu’il ne s’agit plus seulement de redonner une forme normale mais une fonction normale. Dissocier la forme et la fonction est essentiel et il y a d’ailleurs moyen de redonner une fonction normale à un organe ou à une région du corps sans forcément respecter son esthétique, sa morphologie. Par exemple, on peut pallier à un déficit nerveux en transposant le tendon d’un muscle pour lui confier une fonction qui n’est pas la sienne en principe mais qui redonnera au final une mobilité normale. Quant à la priorité de cette chirurgie fonctionnelle, elle n’est pas forcément secondaire comme cela a pu être dit, mais elle dépend de la fonction à réparer et surtout des conséquences de cette altération pour l’individu dans sa vie personnelle, familiale et sociale car c’est l’individu qui en détermine la priorité et non la pathologie. Si vous demandez à un sportif de haut niveau ce qu’il pense de l’opération qui va lui réparer les ligaments croisés de son genou, il vous dira que pour lui cette chirurgie fonctionnelle est une chirurgie vitale et il la vivra comme telle, non comme une chirurgie de confort.

Cette réflexion sur les qualificatifs à donner à la Chirurgie n’est pas vaine car elle a des conséquences sur la relation chirurgien – patient. Elle est même une des bases de la communication pré-opératoire. Ces chirurgies ou plutôt ces facettes de la Chirurgie ne s’expliquent pas toutes de la même façon au patient au moment de lui faire comprendre les choix thérapeutiques qui se présentent à lui. Chirurgie anatomique, prothétique, physiologique, le discours n’est pas le même, les difficultés de compréhension non plus.

Il est facile d’expliquer une chirurgie anatomique, élémentaire, réflexe : une structure est défaillante, corrompue, douloureuse, elle doit être ôtée partiellement ou totalement pour supprimer douleurs, infections, limitations de mouvements au prix d’un sacrifice. Organe nécrosé, pied gangréné, abcès à ouvrir pour l’évacuer. Une vidange, une taille, un nettoyage. Les mots parlent et contiennent déjà une valeur antalgique que le patient imagine efficacement. Il est plus difficile d’expliquer une chirurgie physiologique : action indirecte sur un enchaînement de phénomènes nerveux, endocriniens, de régulations complexes. Dans ces cas-là, le patient doit croire pour accepter le geste, croire à la Science et au chirurgien. Encore faut-il que le chirurgien lui explique clairement l’enchaînement des phénomènes et le but escompté. En chirurgie anatomique ou prothétique, le chirurgien et le patient obéissent à un ordre direct qui ne sous entend finalement pas d’adhésion. Il reste à « régler » les détails techniques autour du choix de la procédure mais la conviction est acquise. La chirurgie physiologique est plus abstraite, elle utilise des connaissances et des déductions et une logique plus difficile à transmettre à un profane. La communication est différente lors de l’explication de l’opération et de ses buts. Elle est différente encore au moment d’expliquer ses qualités, ses imperfections, ses effets pervers et la morbidité induite.

Un chirurgien doit avant toute chose définir clairement dans son esprit dans quelle catégorie il va classer l’acte qu’il a à accomplir et à expliquer.

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