Psychologie et technologie

Le mini invasif ne se résume pas à un outillage et à des techniques dédiés. Les progrès technologiques bouleversent les méthodes chirurgicales et rendent possibles des gestes inimaginables il y a encore vingt ou trente ans mais la communication patient – chirurgien fait, elle aussi, l’objet de bouleversements. Le discours chirurgien – patient a évolué tout autant. Son évolution s’est faite plus ou moins consciemment. Elle a été poussée par les innovations procédurales et la publicité qui a été faite autour d’elles mais elle a aussi avancé de son propre fait et même en réaction à ces innovations procédurales. Le risque majeur de ce tourbillon de modernité est que le patient soit oublié même si toutes ces innovations ont soit-disant été lancées pour lui. Le risque d’un patient perdu sous une masse de procédures et de technologies qui elles auront été maîtrisées avec succès.

Une intervention peut se prétendre mini-invasive, elle peut utiliser le matériel le plus sophistiqué qui soit, atteindre parfaitement son but avec un résultat esthétique parfait mais pourtant laisser au patient un souvenir amer et pénible si la communication entre le chirurgien et lui ne l’a pas préparé à ce qu’il allait éprouver. Pour le patient, le geste subi reste invasif car il ne l’imaginait pas ainsi, car il avait construit un projet d’opération et de suites opératoires différent de ce qu’il a dû vivre.

Le patient disparaît derrière la technique

Si l’on prend l’exemple d’une laparoscopie réalisée pour un geste abdominal simple, le patient se la représente comme un « bricolage » interne, invisible, avec trois ou quatre minuscules cicatrices sur l’abdomen et l’envisage donc comme une aventure chirurgicale banale dénuée de douleurs. Or, une laparoscopie nécessite une insufflation de gaz carbonique dans le péritoine pendant l’opération et les quelques centimètres cubes de gaz qui restent piégés à la fin peuvent engendrer des douleurs ou une gêne le temps de leur résorption. Un patient peut les ressentir pendant quelques heures à quelques jours dans le ventre, les lombes ou les épaules. Il faut donc prévenir le patient de ce qu’il risque d’endurer mais sans augmenter son appréhension et avec honnêteté sinon il se sentira trompé. Il faut ainsi parler « d’inconfort », de « courbatures » et non pas de « douleurs » afin justement qu’il puisse régler à l’avance son échelle d’évaluation. Il faut le rassurer en promettant des antalgiques en cas de besoin. Il faut décrire les sensations qu’il pourra ressentir tout en évitant les mots négatifs qui ramènent au mal. Il faut surtout expliquer que ces courbatures ou contractures ne cesseront qu’au prix d’une reprise rapide des activités physiques et que celles-ci doivent commencer tôt dès le réveil. Le patient est non seulement informé mais il se voit en plus chargé d’une responsabilité dans la gestion de l’invasivité chirurgicale. Si une telle information vient au secours d’une technique brillante, alors, dans ce cas-là seulement, la chirurgie sera mini-invasive.

Inversement, un geste agressif peut devenir mini invasif aux yeux du patient si le geste est prévu et expliqué. Par exemple, en cas de chirurgie abdominale lourde, il peut être important de laisser en place dans l’estomac une sonde d’aspiration qui ressort par une narine et qui relie le patient à un bocal mural. Cette sonde est installée alors que le patient est encore sous anesthésie mais, une fois en place, elle est désagréable et irritante pour le nez comme pour le pharynx. Il faut pourtant la maintenir en place plusieurs jours. Elle permet d’éviter l’accumulation de liquide ou de gaz dans l’estomac qui pourrait compromettre la cicatrisation d’une suture digestive ou qui pourrait plus simplement créer une distension abdominale pénible et une gêne respiratoire supplémentaire. Lors d’une consultation préopératoire, si le patient est informé de la nature de cette sonde, de ce qu’il ressentira à son réveil et surtout du rôle de cette sonde, il l’acceptera et la tolèrera mieux. Il doit savoir que cette sonde est installée en prévention de complications et qu’on la lui impose afin d’éviter que les soignants ne soient contraints de la mettre en place secondairement en cas de besoin, ce qui serait encore plus pénible. Quelques temps plus tard, le patient peut même ne garder que peu de souvenirs du sondage. Inversement, s’il le découvre à son réveil ou pire s’il faut le lui faire subir sans anesthésie, le patient ainsi piégé une première fois ne se laissera plus surprendre et vivra dans l’angoisse que d’autres surprises désagréables ne surviennent. L’effet de surprise diminue peut-être l’anxiété mais le fait de ne pas avoir été prévenu altère la confiance donnée aux soignants.

Un geste mini invasif doit logiquement aboutir à un raccourcissement de la durée de séjour voire à une intervention en ambulatoire. Diminuer le temps passé dans un milieu de soins doit être vécu comme une victoire par le patient qui sera plus vite chez lui et donc moralement plus proche d’une guérison, mais cette sortie précoce se prépare elle-aussi avec des explications, des mises en garde pour éviter que le patient ne se sente renvoyé trop tôt et qu’il ne revienne en urgence en nécessitant une réhospitalisation. Le patient doit être convaincu de pouvoir sortir sans crainte de douleurs, de rechute, de complications. La communication doit être maintenue jusqu’au bout ou tout au moins des moyens de communications doivent être prévus et donnés au patient en cas de problème. La perception du mini invasif est bien du domaine de la relativité.

Ce qui peut sembler être un geste mini invasif réussi pour le chirurgien peut être vécu comme agressif par le patient. C’est bien lui qui règle l’échelle de valeur, en sachant que cette échelle pour un patient donné n’est pas figée, qu’elle peut être construite avec le chirurgien et qu’elle va encore évoluer au cours des aventures ou mésaventures chirurgicales. Un des buts de la relation chirurgien – patient est justement d’établir cette échelle, d’en déterminer la norme. C’est « tarer » la balance qui va servir à peser l’agressivité opératoire. Cette préparation de l’opération est déterminante même si beaucoup d’autres facteurs entrent en compte : la volonté du patient par exemple, la démarche préparatoire qu’il a pu faire avant de consulter, l’enjeu de l’opération, la gravité du contexte… 

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