Le tempérament chirurgical et le mini invasif

Le tempérament chirurgical a-t-il changé ?

Il n’y a pas de « tempérament chirurgical mini-invasif ». Un chirurgien ne limite pas son activité à des opérations mini invasives. Il n’est jamais formé exclusivement à cet exercice et il doit plus ou moins souvent se résoudre à intervenir de façon dite « conventionnelle ». Il n’y a donc pas face à face, des chirurgiens mini invasifs opposés aux chirurgiens conventionnels mais il y a bien un seul et même tempérament chirurgical moderne. Comment ce tempérament chirurgical permet-il de s’adapter et de passer d’un geste classique à un geste mini invasif qui semble si différent ? L’âge du chirurgien intervient-il ? Sans doute peu : un jeune chirurgien est certes formé d’emblée aux techniques les plus modernes, il en connaît peut-être mieux le matériel et les variétés que le sénior, l’ergonomie des outils lui semble peut-être plus familière. Un chirurgien sénior apprend tout cela, pour sa part, en formation continue, tout au long de sa pratique régulière. Il ne sera peut-être pas complètement immergé dans un monde exclusivement mini-invasif mais il aura plus d’aisance à rejoindre des techniques classiques en cas de difficultés. Et quoiqu’il en soit, ces différences s’estompent vite et il y aura toujours des innovations technologiques et des remises en question. Elles apparaissent évidentes, naturelles, tentantes pour le jeune chirurgien et plus ou moins bouleversantes pour le chirurgien sénior. Face à ces bouleversements, le sénior doit parfois oublier ou même renier certains des dogmes qu’il a appris et qui ont guidé sa pratique jusqu’alors mais il détient en revanche une sorte de double culture chirurgicale qui lui permet une prise de recul plus aisée et qui peut être utile en cas de conversion non programmée. C’est ce recul aussi qui lui permet d’alerter la communauté chirurgicale lorsqu’une innovation technique n’est pas aussi fiable et bénéfique qu’elle le paraît. C’est lui, le premier, qui incitera à la prudence.

Quels sont ces dogmes remis en question?

Le premier dogme à avoir été ébranlé est celui du contrôle visuel des risques. La région à opérer contient des éléments nobles à respecter. L’organe à opérer côtoie des rapports dangereux or, une des leçons essentielles que le chirurgien a retenu de sa formation est justement que ces risques doivent être reconnus et exposés et qu’ils doivent rester visibles tout au long du geste chirurgical. C’est, en tous les cas, ce sur quoi nos maîtres insistaient mais c’est aussi un besoin naturel, viscéral, que de vouloir voir le danger en face. En chirurgie mini-invasive, au contraire ces rapports, ces éléments fragiles ne sont pas accessibles en permanence et parfois même, dans certains cas, ils ne sont jamais repérables. Il faut deviner leur présence et leur position grâce à l’expérience et grâce à une parfaite maîtrise de l’anatomie tridimensionnelle : savoir où ils sont sans jamais les voir. Cette idée de reconnaissance des dangers per-opératoires se résume dans les termes « savoir s’exposer ». « S’exposer », c’est organiser le champ opératoire de façon stable, en ayant sous les yeux la cible à atteindre et les obstacles à éviter. Voilà une des grandes difficultés que rencontre le chirurgien au cours de son apprentissage mais, si elle est maitrisée, cette exposition est aussi une garantie de sécurité. Le chirurgien mini-invasif doit souvent renoncer à ce luxe qui rassure ou tout au moins accepter que le champ opératoire évolue au fur et à mesure du geste pour ne donner à un instant précis qu’une vue partielle du danger, une vue sans arrêt remise en question. La difficulté est telle que la technique actuelle propose, dans certains cas, une assistance numérique pour fournir une image virtuelle de ce qui n’est pas visible.

Le second dogme est celui du confort pour « bien opérer ». L’installation des patients sur la table d’opération a longtemps été plus guidée par le confort du chirurgien que celui du patient. Il est préférable que le chirurgien soit à l’aise pour voir mais aussi pour utiliser ses mains, palper, apprécier les structures, leur position, leur solidité, utiliser les mains pour séparer, disséquer avec douceur dans des endroits difficiles d’accès. L’étroitesse d’un abord chirurgical éloigne l’opérateur de sa cible et impose souvent l’utilisation d’instruments longs comme autant d’intermédiaires entre les mains et les tissus : la main ne rentre plus ou presque plus dans le champ opératoire faute de place. Après la perte du contact manuel, le chirurgien ressent aussi une frustration à ne pouvoir éclairer directement la scène chirurgicale et il faut alors palier à cela par des artifices de lumière artificielle et de caméra intra-opératoire. La chirurgie mini invasive semble donc contenir une idée de complexité, d’effort supplémentaire à fournir, de surinvestissement par rapport à un geste conventionnel mais n’est-ce pas le lot de tout bouleversement technique et le problème de toute remise en question pour, finalement, vite oublier l’inconfort initial.

Les bénéfices des bouleversements du tempérament chirurgical

Malgré la richesse de son apprentissage, certaines idées viennent empêtrer le chirurgien sénior. Certains dogmes ont conduit à des rituels qui, pour certains, ont perdu avec le temps tout fondement scientifique. Par exemple, pendant très longtemps en fin d’intervention, le chirurgien a éprouvé le besoin de laisser dans la zone opérée un système de drainage pour éviter le stockage d’hématome dans les tissus, pour éviter l’installation d’un abcès. L’idée chirurgicale cachée derrière ce réflexe conditionné remonte à plusieurs siècles. Elle repose sur le fait qu’un espace-mort laissé en place doit toujours rester ouvert sur l’extérieur pour évacuer spontanément son éventuel contenu et cicatriser de la profondeur vers la surface. Ce principe de précaution garde son intérêt dans certains cas mais de nos jours, son caractère systématique ne repose sur aucune preuve tangible or un drain crée des douleurs et constitue une porte d’entrée à l’infection autant qu’une porte de sortie. Laisser un drain rassure le chirurgien mais ne pas en laisser soulage le patient. La phrase magique que prononçaient nos maîtres était : « si tu hésites à mettre en place un drain, mets-en un ». Beaucoup d’idées préconçues comme celle-ci ont été balayées par l’arrivée du mini invasif… mais certains chirurgiens ont du mal à les abandonner. Il en est ainsi de la diète stricte qui était infligée aux opérés avant une anesthésie ou des pénibles préparations coliques avec purges et lavements avant une chirurgie digestive. Beaucoup de telles mesures ont été imposées par l’habitude et le temps. Elles ont eu un sens dans des contextes différents et aujourd’hui elles ajoutent plus d’inconfort qu’elles n’apportent de sécurité. A l’extrême, elles peuvent angoisser, épuiser ou fragiliser le patient juste avant son opération.

Le tempérament chirurgical a indiscutablement été bouleversé par l’arrivée du mini-invasif

Après des années de prudence et même d’opposition tout à fait licites au cours desquelles les chirurgiens imaginaient contrainte, prise de risque et inconfort, les progrès de l’outillage, de l’anesthésie, de l’infectiologie ont fini par convaincre. Beaucoup de ce qu’ils croyaient perdre est compensé par d’autres avantages. Ils opèrent au fond d’un espace réduit mais avec de remarquables outils d’éclairage et de grossissement. Ils sont aidés d’un retour d’images sur des moniteurs qui leur permettent de voir – même mieux qu’avant – certains détails, tout au moins de découvrir un champ opératoire nouveau (ou de redécouvrir des structures anatomiques qu’ils n’utilisaient plus pour se repérer). Ils opèrent peut-être en cœlioscopie, en arthroscopie, sans vision directe, sans palpation directe mais avec des images plus grandes, plus belles, des angles de vue qui augmentent encore la sécurité du geste. Ils opèrent sans dilacérer les tissus avec une dissection qui glisse entre les plans fibreux naturels ou qui les utilise. Les risques d’hématome et d’infection sont moindres. Ces retours d’images en temps réel sont accessibles au reste de l’équipe. Le chirurgien n’est plus seul à voir l’espace de travail profond et étroit. Ceux qui l’entourent sont plus aptes à anticiper ses réactions et à l’aider.

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