L’origine du concept mini-invasif

Dans un livre écrit au cours des années cinquante, intitulé « journal intime d’un chirurgien », Jean Fiolle fait un état des lieux de la chirurgie qu’il avait apprise, exercée puis enseignée au cours de la première moitié du vingtième siècle. Il résume ainsi les bouleversements vécus : « la chirurgie en 1940. Les enseignements de la précédente guerre avaient, à cette époque, fixé une notion capitale : nous savions que l’opérateur devait s’efforcer de brutaliser le moins possible les tissus, qu’il devait renoncer aux arrachements, aux violences inconsidérées, à tous les gestes que nos prédécesseurs, soucieux de rapidité et de « brio », tenaient pour des signes d’un « beau tempérament chirurgical ».

A l’époque, on continuait encore à entraîner les chirurgiens en privilégiant leur rapidité car l’anesthésie d’alors ne pardonnait aucune perte de temps. Les travaux pratiques étaient regroupés dans une discipline appelée « médecine opératoire », exercice de vitesse et de précision pour aborder une région, un vaisseau ou réaliser une amputation. Pour l’élève, le « jeu » consistait à chronométrer le temps qu’il mettrait à placer une ligature sur une artère fémorale par exemple. Parfois même on traçait au sol l’emplacement de ses pieds pour limiter le plus possible les déplacements inutiles, pour « purifier » le geste et n’en garder que l’essentiel.

Plus près de nous, en 2003, Yves Chapuis parlait lui aussi du tempérament chirurgical dans une conférence donnée à l’occasion d’une séance de l’académie nationale de chirurgie : « …les effets nocifs des dilacérations favorisant la mort des éléments anatomiques et leur envahissement par les germes, effets nocifs de la cautérisation des plaies au lieu des ligatures vasculaires sélectives. La leçon avait été retenue. Les officiants, assagis, procédaient avec douceur, consacraient beaucoup de temps à la ligature des petits vaisseaux, à la reconstitution des plans – en somme au « fini » de leur travail… suites plus simples, diminution notable du choc opératoire, meilleure cicatrisation… l’ère de la chirurgie « héroïque » est révolue ».

On découvre enfin un souci de précision, l’envie de quitter une époque barbare, de soigner le site opératoire avec un mélange d’esthétique et d’hygiène mais, dans ces lignes, le patient lui-même n’apparaît toujours pas : seule la partie de son corps exposée au chirurgien est considérée. On comprend indirectement que ces mesures techniques se proposent de diminuer les risques d’infection, de séquelles et de douleurs. Le concept physiopathologique est juste, la démarche est saine mais aucune humanité ou psychologie n’apparaît. Pourtant les chirurgiens n’ont jamais été des barbares sadiques, ni des indifférents dénués d’empathie. Ils ont lutté contre ce qui leur apparaissait être une fatalité, conscients de l’agressivité et des douleurs infligées tout en admettant que la priorité restait le résultat final, c’est-à-dire la victoire contre la maladie. Ils ont malgré tout, une part de responsabilité, celle de n’avoir pas remis en question des dogmes reçus de leurs maîtres jusqu’à ce que le courant « mini-invasif » enfin, par contagion, vienne toucher toute la chirurgie et tous les chirurgiens et suscite des prises de conscience.

Prenons par exemple le cas des incisions utilisées pour enlever la glande thyroïde. Depuis la fin du dix-neuvième siècle, cette incision a été réalisée au même niveau sur le cou. Elle a été tracée très longue et très proche du sternum et ceci pour réitérer la voie d’abord décrite par Emil Theodor Kocher, sans remise en question car elle avait fait ses preuves. Or il se trouve que cette incision trop basse n’est pas adaptée à toutes les conformations anatomiques et qu’elle demande en plus à être élargie pour pouvoir atteindre le haut de la glande thyroïde. Il a fallu attendre une centaine d’années pour voir cette incision tracée un peu plus haut et adaptée à chaque patient. Le résultat est que la longueur de l’incision a pu être réduite de moitié, si ce n’est plus. La peau a été enfin incisée dans une zone plus propice à la cicatrisation, moins sensible, moins tendue. A quelques centimètres près, l’agressivité changeait du tout au tout.

Autre exemple, celui des thoracotomies, c’est-à-dire des ouvertures du thorax, entre les côtes, en vue d’une chirurgie du poumon, de l’œsophage ou du cœur. Ces opérations étaient réputées pour être douloureuses au point qu’il ne semblait pas utile d’essayer de réduire l’agressivité de son ouverture puisque immanquablement le patient était condamné à souffrir. Cette fatalité a même découragé les chirurgiens d’essayer de réfléchir sur ces voies d’abord pour se concentrer surtout sur les gestes à effectuer à l’intérieur de la cage thoracique. Il a fallu, là encore presque soixante-dix ans pour que certains d’entre eux réalisent cette voie d’abord sans couper les muscles de la paroi, en les respectant, en les écartant pour, enfin, commencer à diminuer les douleurs post-opératoires.

Pendant des siècles, l’acte chirurgical était tellement entaché d’agressivité qu’il n’était même pas question de s’attarder sur son invasivité, cela allait de soi comme l’idée qu’une opération devait faire mal, que la chirurgie n’existait pas sans douleur, sans cicatrice, sans séquelles et que seule importait la vie, la survie. L’analgésie puis l’anesthésie sont venues et ces innovations n’ont pas uniquement joué en faveur du confort du patient. Grâce à elles, des actes chirurgicaux ont pu être imaginés et réalisés alors qu’ils étaient jusque-là impensables car insurmontables pour le patient. La généralisation de l’anesthésie a eu, initialement, un effet paradoxal. Il n’était pas plus question d’invasivité qu’avant et certains gestes chirurgicaux ont même gagné en agressivité : le chirurgien pouvait enfin faire subir au patient des opérations plus complètes et plus profondes. Il fallait encore et toujours combattre le mal et essayer de l’extraire à tout prix. Des spécialités chirurgicales entières ont vu le jour. Avant cette ère, il était, par exemple impossible d’imaginer ouvrir la cage thoracique sans compromettre la vie du patient. Les gestes se limitaient à des évacuations d’abcès avec au premier plan ceux des infections tuberculeuses. La chirurgie thoracique avec ses résections pulmonaires ne date que des années trente. La chirurgie œsophagienne est un exercice chirurgical complexe, sophistiqué, qui n’a eu pendant longtemps qu’un bilan médiocre à moyen terme, parfois aussi minable que celui d’une triste abstention.

Dans la seconde moitié du vingtième siècle, après l’ouverture de cette voie vers la chirurgie « lourde », il est devenu possible de réfléchir aux moyens d’affiner la cible chirurgicale et d’économiser le plus possible l’organe opéré, c’est-à-dire de réaliser une ablation de la zone pathologique en respectant le plus possible de tissu sain viable. C’était déjà un effort vers une réduction de l’invasion chirurgicale mais il n’était pas encore question, à proprement parlé, de chirurgie mini invasive. Ainsi naquit la chirurgie des résections segmentaires ou résections mineures du foie, des seins, de la rate, des poumons, des reins…  Il a fallu montrer ensuite que ces résections limitées, économiques offraient les mêmes résultats en termes de guérison que les gestes complets. L’ère du « tout ou rien » était révolue, des interventions sélectives pouvaient apporter des résultats aussi bons ou meilleurs. L’ablation complète d’un sein, élargie parfois à la paroi du thorax, n’était plus le traitement obligatoire du cancer et il était possible d’imaginer un résultat équivalent avec une seule tumorectomie : épargner un sein pour n’ôter que la zone tumorale. Longtemps la chirurgie a été estimée sur son bénéfice immédiat ou à moyen terme tant le long terme n’était pas envisageable. La tumeur était enlevée, c’était déjà ça. Le patient était sorti de salle d’opération, c’était déjà ça. Le greffon fonctionnait, c’était déjà ça. Il fallait ensuite espérer que cet état durerait le plus longtemps possible.

Ce n’est que dans les vingt dernières années du vingtième siècle que les termes de « chirurgie mini invasive » ou « minimally invasive surgery» ont été utilisés par les médecins et surtout, ont été prononcés par les patients. Certains chirurgiens après avoir maîtrisé les interventions les plus lourdes par voie conventionnelle ont réfléchi à des voies d’abord plus respectueuses de l’intégrité du patient. Le relâchement musculaire contrôlé par l’anesthésiste le permettait. Il ne s’agissait pas d’un retour vers la simplicité, bien au contraire, puisque, pour le chirurgien, ces soi-disant progrès passaient par des efforts physiques importants, des prouesses gestuelles, une diminution des espaces de travail et une augmentation du temps opératoire. La plupart du temps ces interventions étaient réalisées avec des instruments détournés de leur but habituel et ce n’est que progressivement que le génie biomédical a créé une instrumentation spécifique qui n’a cessé de se développer et de se complexifier. Des progrès ont été faits dans le domaine de la longueur et de la finesse des instruments, parallèlement l’étroitesse du champ opératoire et son approfondissement ont poussé à développer l’éclairage dans le site opératoire et à utiliser des moyens de magnification comme des loupes ou une caméra vidéo. Il devenait possible de voir aussi bien et même mieux par une ouverture plus étroite qu’avant. Avant la première ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie en 1988, la cœlioscopie n’était utilisée que pour des interventions sur les trompes utérines ou les ovaires ou quelques explorations simples du foie. Ainsi, les premières ablations de la vésicule biliaire par cœlioscopie ont été réalisées avec une instrumentation qui n’était utilisée jusqu’à lors que par les gynécologues et qui fût donc astucieusement détournée vers la chirurgie générale.

Mais le mini-invasif n’est pas synonyme de cœlioscopie même si c’est le développement de la cœlioscopie qui a le plus marqué le public en laissant dans l’ombre les efforts de beaucoup d’autres chirurgiens qui, dans leurs domaines, travaillaient aussi sur des progrès mini-invasifs. Ces travaux étaient pour certains bien plus anciens que la première cœlioscopie : réduire la longueur des incisions, franchir les tissus en les écartant plutôt qu’en les sectionnant, choisir des incisions plus sélectives, adaptées à la cible à atteindre. Beaucoup de chirurgiens ont ainsi fait du mini-invasif sans le savoir et sans le proclamer. Puis le mini-invasif est devenu la somme de toutes les minimisations, d’abord cicatrice plus courte, cicatrice plus cachée, temps opératoire plus court, anesthésie plus légère ou anesthésie locorégionale ou locale, douleurs post-opératoires atténuées, risque infectieux et risque hémorragique plus faibles. Les chirurgiens sont devenus mini invasifs et ce mode d’exercice a gagné l’ensemble du monde médical bien au-delà du monde chirurgical. Rapidement, certains médecins spécialistes non chirurgiens sont devenus des médecins interventionnels, c’est-à-dire qu’à leur tour, ils ont vu leur outillage se miniaturiser et permettre des interventions en passant par des conduits naturels (tube digestif, voies respiratoires, vaisseaux sanguins) ou par des orifices percutanés. Ces médecins pratiquaient des gestes plus ou moins invasifs dans un but de diagnostic : explorer l’intérieur d’une cavité ou d’un vaisseau du patient pour voir, parfois réaliser un prélèvement. Les progrès de la chirurgie mini invasive avec son outillage, sa technicité, sa miniaturisation offraient à ces spécialistes du diagnostic la possibilité de traiter : drainer un abcès ou un hématome, réséquer une petite tumeur, dilater un conduit ou une artère, implanter une prothèse, un stent…

Le plus curieux est qu’on ne parle d’ailleurs pas d’un gastroentérologue, cardiologue, radiologue ou pneumologue invasif mais bien d’un gastroentérologue interventionnel, d’un cardiologue interventionnel, d’un radiologue interventionnel et d’un pneumologue interventionnel. L’adjectif « invasif » a été oublié lorsqu’il a fallu caractériser l’évolution des médecins et il reste réservé aux seuls chirurgiens. Il y a une médecine interventionnelle et une chirurgie mini invasive. L’invasion restera t-elle donc toujours chirurgicale?

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