Chirurgie mini invasive, succès de la communication médicale

La chirurgie mini-invasive est un succès de communication. Si elle est bien née entre les mains de chirurgiens, elle a eu des débuts difficiles et ce sont les patients qui ont permis sa survie puis finalement son développement. La chirurgie mini-invasive n’a pu exister que grâce à la puissance des moyens de communication ou, tout au moins, son concept n’a pu se répandre qu’avec l’aide des médias généralistes. L’idée de diminuer l’agressivité d’une voie d’abord ou d’un geste est ancienne et elle est bien sûr le fait des chirurgiens, conscients des souffrances générées chez leurs patients mais ces expériences, ces techniques restaient confidentielles. Elles étaient rarement rapportées dans les congrès ou les revues scientifiques car jugées trop éloignées du thème principal des débats qui était alors le combat à tout prix contre la maladie. Il ne faut pas oublier que pendant des siècles, une intervention chirurgicale était considérée comme une réussite si le patient parvenait à lui survivre, ne serait-ce que quelques jours. C’est la publicité faite autour de quelques « premières » chirurgicales mini-invasives qui a placé le corps médical au pied du mur : la pression du public forçait alors les chirurgiens à s’interroger sur la faisabilité et l’intérêt de telles prouesses, à laisser de côté pour un temps l’amélioration des résultats thérapeutiques et à penser uniquement au confort du patient.

La première cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) coelioscopique par exemple, pour ne garder que la plus célèbre de ces « premières mini-invasives », n’a pas été diffusée dans le circuit habituel, académique, de toute première scientifique. En 1985, un chirurgien allemand, le Dr. Muhe avait réalisé une première cholécystectomie par voie laparoscopique et un an plus tard, il présenta une série de patients opérés avec succès par cette méthode devant le congrès allemand de chirurgie. Il fut non seulement incompris mais surtout durement critiqué. En 1987, en France, le Dr. Mouret, réédita cette intervention mais cette fois à l’aide d’une caméra permettant la transmission de l’image sur un écran. Son opérateur n’appartenait ni à une institution universitaire, ni à un centre de recherche. Son annonce évoquait une prouesse technique, un peu fantaisiste, sans fondement scientifique, sans réflexion éthique. Il démontrait la faisabilité de la technique sans envisager encore son intérêt clinique. Cinq ans plus tard, la communauté chirurgicale internationale affirmait que cette méthode était sûre et efficace et que la plupart des patients porteurs de calculs vésiculaires devaient en bénéficier. Des travaux scientifiques ont suivi pour justement séparer les réels progrès des acrobaties inutiles ou dangereuses mais la pensée mini-invasive était passée dans les priorités du geste chirurgical, la voie était ouverte. Les patients s’y sont engouffrés mais aussi les médecins non chirurgiens, les gestionnaires de santé et les industriels.

Les indications chirurgicales ont, grâce à cela, été revues, le plus souvent à la hausse : auparavant, lorsqu’une pathologie peu invalidante ou peu agressive ne pouvait être guérie que par une intervention très agressive, on lui préférait souvent un traitement médicamenteux imparfait ou même l’abstention thérapeutique. L’opération n’était envisagée que comme une extrémité à éviter, à retarder le plus possible. Avec l’apparition d’un geste minimisé, en cœlioscopie par exemple, les médecins ont très vite eu moins d’appréhension à adresser les patients aux chirurgiens. Ils l’ont fait plus souvent et plus précocement.

Les laboratoires de matériel chirurgical sont entrés dans une compétition qui continue encore aujourd’hui à stimuler leurs centres de recherche pour développer des produits miniaturisés, vidéo-assistés ou robotisés. Ces efforts d’ingéniosité ont tiré vers le haut la recherche biomédicale, ils l’ont rapprochée de l’informatique, de la robotique et de l’audiovisuel. Certains projets trop farfelus sont tombés d’eux-mêmes dans l’oubli ou y ont été relégués par des commissions d’experts. Malgré tout, ce foisonnement d’idées a multiplié les échanges entre des disciplines scientifiques qui ne se rencontraient pas ; il a ouvert la voie des formations en double-cursus, masters, doctorat d’université, entre médecine et ingénierie et ils ont permis à des ingénieurs et des cliniciens de travailler ensemble. Mais ce bouleversement chirurgical ne s’arrête pas à des conséquences techniques et les administrateurs des systèmes de soins ont dû recalculer les coûts de santé en tenant compte de ces méthodes et de l’allègement des suites opératoires et la chirurgie ambulatoire est rentrée dans les parcours de soins.

La diffusion médiatique des techniques mini-invasives et plus généralement le journalisme médical participent probablement eux aussi aux changements apparus dans la relation entre médecin et malade. Non seulement ces concepts sont connus de tous mais parfois même la séquence vidéo de l’opération est disponible à la télévision ou sur internet. Beaucoup de techniques mini-invasives utilisent l’aide d’une retransmission visuelle du site opératoire souvent trop confiné. Ces images sont devenues enfin accessibles aux étudiants en médecine mais aussi au grand public. Pendant des centaines d’années, le champ opératoire était un territoire secret, réservé à une élite avec autour de lui des étudiants perchés sur des estrades qui se contorsionnaient pour entrevoir un échantillon de technique et d’anatomie.

Ainsi, le patient a un accès facilité à la connaissance de sa pathologie, aux traitements qu’il va devoir subir. Il compare les informations ; il joue, s’il le veut, un rôle plus ou moins actif de patient-participant. Cette information libre et indépendante a pour elle l’inconvénient de sa fragilité et l’absence de contrôle des idées diffusées. De nos jours, le médecin a, face à lui, un patient prévenu, déjà bien informé ou pire, un patient qui se croit bien informé et qu’il va falloir convaincre de ses erreurs. De toute façon, l’information est d’une façon générale devenue obligatoire d’un point de vue éthique et légal mais aussi parce qu’en matière de chirurgie mini-invasive, et cela fera l’objet d’un chapitre à part entière dans ce livre, l’information préopératoire détermine le succès de la méthode. En effet, un geste technique mini-invasif n’est véritablement mini-invasif que si le patient adhère au concept du mini-invasif en pré, per et post-opératoire. Dans le cas contraire, un geste mini-invasif parfait mais non préparé et subi par le patient restera toujours aussi agressif à ses yeux. C’est bien la communication soignant-soigné qui va éviter cela.

Succès enfin de la chirurgie mini-invasive car elle fût un des évènements médicaux du vingtième siècle qui ont forcé à communiquer plus avec le patient sur le geste à réaliser et sur ses conditions. La première raison en est qu’au début de « l’aventure » du mini invasif, alors que le bénéfice était incertain et le matériel imparfait, le chirurgien a été obligé d’expliquer à son patient les avantages et les inconvénients des méthodes conventionnelles et ceux des méthodes mini-invasives. La seconde raison est que, de façon universelle, le succès du mini invasif ne pouvait passer que par l’information et l’anticipation, par l’absence d’imprévu et la participation du patient. Par exemple, le patient prévenu de la survenue systématique des courbatures abdominales après cœlioscopie souffre moins que le patient non prévenu qui lui, ne sait pas à quoi s’attendre. Il est mis volontairement à contribution : il sait qu’il doit, malgré cet inconfort, se mobiliser vite pour raccourcir la durée des douleurs. Lui seul peut faire cet effort. De la même façon, pour une chirurgie ambulatoire réussie, certains patients doivent être préparés par un entretien prolongé en consultation, pour être rassurés sur l’encadrement médical et paramédical différent de celui d’une hospitalisation longue, rapprochée. Cette culture de la communication et de la préparation psychologique, on la doit en partie, de façon naturelle ou forcée, à la médiatisation de la chirurgie.

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