Histoire de l’invasion chirurgicale, histoire des mots

Il y a beaucoup d’allusions martiales dans le vocabulaire chirurgical et beaucoup de correspondances que le grand public établit entre la chirurgie et l’art de la guerre, parfois maladroitement. Certaines de ces correspondances sont parfois même choquantes ou blessantes pour le chirurgien. Le plus célèbre de ces abus fut sans doute le terme de « frappes chirurgicales » que tous les journalistes utilisèrent pour caractériser des bombardements réfléchis, précis et militairement « réussis » de la première guerre du Golfe Persique en Irak. Tous les chirurgiens ont vraisemblablement dû se sentir insultés par cet incompréhensible amalgame imaginé entre le geste chirurgical et l’intervention militaire destructrice et sanglante. L’origine de ces transferts n’est pas claire mais il semble logique de penser que cette idée d’agressivité reste enracinée dans l’esprit de tout individu et qu’elle est exacerbée lorsqu’il est lui-même confronté à la chirurgie, c’est-à-dire lorsqu’il devient un patient. Au tout début du dix-neuvième siècle, Xavier Bichat parlait de « détruire les forces qui s’opposent à la vie », plus près de nous, Paul Valéry de « combattre le mal à main armée ». La Chirurgie semble donc être en guerre.

Armure chirurgicale (début du XXIème siècle)

Parmi les mots qui traduisent ce sentiment, celui « d’invasion » est récurrent ainsi que son dérivé sémantique technique, l’invasivité. Cela nous ramène à des époques anciennes et barbares où aucun territoire n’était à l’abri d’attaques et d’occupations étrangères et sanglantes. Notre jeune siècle sera peut-être moins violent que le précédent mais les mots resteront. Ne parlons-nous pas des « combats » de la médecine contre le mal ! Et dans ces grands combats de la médecine contre les épidémies et les maladies contagieuses, c’est encore le terme « d’invasion » qui fût choisi pour définir la phase qui succède à celle de l’incubation d’un agent pathogène : pour le patient infecté, c’est à ce moment-là que la maladie débute vraiment. C’est encore le terme « d’invasion » qui définit l’extension tumorale du cancer lorsqu’il franchit une barrière tissulaire et commence à se répandre dans l’organisme. Cette propension à s’étendre sans rien respecter sur son passage s’appelle « l’invasivité », et ce trait caractéristique s’appelle « le caractère invasif ». Plus tard, grâce aux campagnes de dépistage, les médecins ont pu découvrir des cancers plus précocement que ne pouvaient le faire leurs prédécesseurs. Un cancer à un stade peu avancé, avec une infiltration débutante a été qualifié de « mini-invasif » ou de « micro-invasif » (et en anglais de « minimally invasive ») avant de se propager vite et loin, à distance de la tumeur-mère. Le mot « mini-invasif » était créé mais il était créé pour qualifier la pathologie mais non encore pour caractériser le geste thérapeutique.

Pendant des siècles, il n’y eût aucune raison de parler d’invasivité chirurgicale. La chirurgie était considérée comme naturellement invasive puisqu’elle ne pouvait agir sans l’effraction de notre corps et l’adjectif « invasif » ne lui avait jamais été associé au risque de verser dans le pléonasme. Pourquoi parler de chirurgie invasive alors que, par définition, la chirurgie était une invasion du corps soigné ? Ce n’est que très récemment que le terme « mini invasif » a été choisi pour qualifier une intervention au cours de laquelle le chirurgien tentait d’amoindrir cette agressivité, ou qu’il tentait d’effacer toute trace de son effraction. Ce n’est qu’à la fin des années 80 que ce terme fut banalisé et que les expressions se sont multipliées dans la presse spécialisée puis dans tous les médias y compris le web : il était de plus en plus souvent question d’intervention chirurgicale mini-invasive, de chirurgie mini-invasive, de chirurgie par mini-abord…

L’adjectif « mini-invasif » est même devenu un substantif et c’est d’ailleurs ce substantif que nous allons souvent utiliser dans ces lignes : nous parlerons du Mini Invasif comme d’un monde dans le monde chirurgical, un courant d’idées, un comportement, un tempérament voire une philosophie chirurgicale. L’adjectif « mini invasif » peut qualifier tous les types de chirurgie : chirurgie anatomique, physiologique, réglée, urgente, vitale, fonctionnelle… C’est un adjectif qui touche aujourd’hui l’ensemble du monde chirurgical. Le mot est indépendant du type de chirurgie bien que parfois, les enjeux de la pathologie ou de l’opération elle-même relèguent le mini-invasif au second plan. Une extrême urgence, l’engagement du pronostic vital, l’agression particulièrement rapide d’une pathologie cancéreuse rendent l’invasivité chirurgicale plus ou moins inévitable. Ici, le mini-invasif perd du terrain et passe au second plan, le patient et son entourage se résignent devant l’inévitable si l’agression permet d’espérer une guérison.

De nos jours, il est impossible de réfléchir à la relation patient – chirurgien sans l’envisager sous l’angle de la chirurgie mini invasive, il est tout aussi impossible d’enseigner la chirurgie sans garder à l’esprit cet objectif, que ce soit lors d’un geste diagnostique ou thérapeutique. Cela n’a pas toujours été le cas bien sûr et nous verrons ce qui a abouti à cette évolution. Qu’elle soit ou non un projet pour un patient, la chirurgie mini invasive est devenue l’étalon, la norme. S’il existait un système de mesure de l’agression chirurgicale, elle en serait maintenant la référence. La chirurgie que l’on appelle encore la « chirurgie conventionnelle » est aujourd’hui l’acte extrême que tout le monde, soignant et soigné, veut éviter. C’est l’acte ultime, celui qui reste quand les méthodes de la chirurgie mini invasive ne sont plus applicables.

Qu’en est-il des interventions pour lesquelles l’abord chirurgical reste classique, c’est-à-dire large et délabrant? Aujourd’hui, pour une telle intervention, même si elle est réalisée neuf fois sur dix par voie conventionnelle, ouverte, le ressenti du patient, son discours seront « calés » sur le repère d’agressivité de cette même opération réalisée par voie mini invasive. C’est maintenant à ce référentiel que toute opération sera comparée et non plus l’inverse. Aussi aux yeux du patient, cette intervention qui fût pratiquée pendant des dizaines d’années de façon « ouverte », est devenue plus agressive qu’elle ne l’était à une époque où ces abords lourds étaient la règle. La raison en est que l’esprit du patient, à force de communication, est aujourd’hui exercé : des proches ont bénéficié de méthodes mini invasives, des célébrités s’en vantent dans les médias, certains chirurgiens ou certains centres de soins en font un argument promotionnel… Le Ministère de la Santé encourage la chirurgie mini-invasive, souvent synonyme de chirurgie ambulatoire. Le patient sait cela et va appréhender son opération selon cette échelle de valeurs, selon des critères tirés de la chirurgie mini invasive. Il va construire ainsi son « sacrifice » puis sa réhabilitation. Le patient connaît ses droits. Ses exigences pourront être de cet ordre et si aujourd’hui, par malheur, le geste devait s’écarter de cette ligne tracée, évidente pour le patient, le chirurgien devrait donner ses raisons. Il est donc essentiel qu’il soit formé à cet état d’esprit mini invasif puisque ses futurs patients viendront le voir dans cette attente. Cela ne signifie pas que le chirurgien doive forcément opérer selon un mode mini invasif mais qu’il doive connaître cette possibilité-là et qu’il doive expliquer au patient pourquoi, dans certains cas, il ne peut pas l’en faire bénéficier. Il devra alors le prévenir de ce qu’il ressentira et comparer son ressenti à ce qu’il aurait pu être en chirurgie mini invasive, sur cette même échelle de valeurs.

Dans l’esprit du patient, « mini invasif » est un terme nébuleux qui déclenche attirance ou méfiance, un terme différemment interprété d’un patient à l’autre, selon ses antécédents et selon la pathologie à traiter. C’est un terme dont la norme est incertaine autant que peut l’être la perception et le vécu de la douleur. J’ose espérer que les pages suivantes aideront le patient et le soignant à mieux communiquer entre eux lorsqu’ils se trouveront l’un en face de l’autre. Un des travaux du soignant sera justement d’essayer de comprendre, de découvrir cette « échelle d’invasivité » que le patient a au fond de lui. Cela lui permettra de construire son discours, son approche en se calant sur ces repères.

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